WZÓR FORMULARZA

Dane osoby zgłaszającej opinie lub uwagi
Imię i nazwisko	
	
Adres korespondencyjny	
	
e-mail	
	
telefon	

    Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst. jedn. Dz.U. 
z 2015 r. poz. 2135 z póżn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Siechnicach w zakresie zawartym w niniejszym formularzu, dla potrzeb niezbędnych do procesu analizy uwag dot. „Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Gminy Siechnice  na lata 2016-2022”. 

………………………………………………..
data i podpis osoby zgłaszającej opinie lub uwagi

Zgłaszane uwagi i opinie, do „Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Gminy Siechnice na lata 2016-2022”.
Lp.	Punkt w dokumencie „Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Gminy Siechnice  na lata 2016-2022”, którego uwaga dotyczy	Treść uwagi (propozycja zmian)	Uzasadnienie uwagi	
1.	
			
2.	
			
3.

itd.