Karta zgłoszenia na Konkurs Malarski
„Za rogatkami Wrocławia” 2015

Informacje o autorze:

Imię i Nazwisko
…………………………………………………………………………………..
Grupa wiekowa
…………………………………………………………………………………..
Placówka edukacyjna
Adres………………………………………………………………………….
Tel/fax. .…………………………………………………………………….
Tel. kom. …………………………………………………………………..
E-mail: ……………………………………………………………………….
www. ………………………………………………………………………….

Deklarowana ilość prac na wystawę......................./ technika.............................................................

1.	Oświadczam, iż powyższe dane są zgodne z prawdą, a prace są własnością placówki edukacyjnej i nie naruszają praw autorskich osób trzecich.
2.	Zapoznałem się i akceptuję tekst Karty zgłoszeniowej na konkurs plastyczny 
3.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym na potrzeby realizacji konkursu (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97 o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883)
4.	Oświadczam, iż zgadzam się na ujawnienie nazwisk dzieci i młodzieży na wystawie pokonkursowej.

………………………………….
Miejscowość i data

…………………………………
Podpis zgłaszającego

Dodatkowe informacje na temat konkursu plastycznego można uzyskać:

Centrum Kultury w Siechnicach
ul. Fabryczna 15
55-011 Siechnice
Klub Relaks: 71 311-53-53 (pn – czw  14:00-20, pt: 13:00 - 20:00)
e-mail: relaks@kultura-siechnice.pl