ࡱ> |{vbjbj4}}A!  VVVVVjjjjV<jw)((((((($o+.D(]V(VV1)qqq"VV(q(qqr %T &XSj^%(G)0w)l%U.U. & &U.V&q((ww)U.  :& & & & & & & ., ............................................ miejscowo[ i data / <VAF52VABL V 40B0 KARTA ZGAOSZENIA DZIECKA UCHODyCW Z UKRAINY/ !" &  " / " &  #  do Przedszkola Publicznego w/ 4> 48BOG>3> A04:0 2 & & & & & & & & & & .. Imi i nazwisko dziecka/ V<'O, ?@V728I5 48B8=8 & .& & & & & & ..& & & & & & & & & & & PESEL/  HYPERLINK "https://uk.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D0%BE%D0%B4%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%B8%D0%B9_%D0%BD%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D1%80" \o ">40B:>289 =><5@" V45=B8DV:0FV9=89 =><5@: & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & Data wjazdu do Polski/ 40B0 2'W74C 4> >;LIV: & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres miejsca pobytu dziecka w Polsce/ 04@5A0 <VAFO ?@>6820==O 48B8=8 2 >;LIV: Kod/ :>4: & & & & & & & & ...., miejscowo[/<VAB>: & & & & & .& & & & & & & & & & & ., ul./2C;. & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ., nr tel. rodzica/opiekuna/ =><5@ B5;5D>=C 10BL:V2 />?V:C=0: & & & & & & & & & & & & & & & . ew. inny nr kontaktowy do osoby mwicej po polsku/ 01> V=H89 :>=B0:B=89 =><5@ 4;O ?>;LAL:><>2=>W >A>18: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Miejsce pobytu matki (je[li jest inny, ni| adres pobytu dziecka)/ VAF5 ?@>6820==O <0B5@V (O:I> 2V4@V7=OTBLAO 2V4 04@5A8 48B8=8): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Miejsce pobytu ojca (je[li jest inny, ni| adres pobytu dziecka)/ VAF5 ?@>6820==O 10BL:0 (O:I> 2V4@V7=OTBLAO 2V4 04@5A8 48B8=8):: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Rodzic/opiekun dziecka obecnie/ 10BL:>/>?V:C= 48B8=8 =0 40=89 <><5=B: nie pracuje/ =5 ?@0FNT poszukuje pracy/ HC:0N ?@0FN jest zatrudniony. Prosz poda miejsce zatrudnienia/ ?@0FNT. 0?8HVBL <VAF5 @>1>B8& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & . ........................................................................ (czytelny podpis osoby skBadajcej wniosek)/ (@>71V@;8289 ?V4?8A 10BL:V2 I> ?V4?8ACT 70O2C) Uwaga! / #! Dzieci osb niepracujcych lub poszukujcych pracy bd mogBy korzysta z przedszkola w bezpBatnych godzinach od 8.00 do 13.00 VB8 10BL:V2, O:V =5 ?@0FNNBL 01> HC:0NBL ?@0FN, 7<>6CBL :>@8ABC20B8AO 48BOG8< A04:>< 157?;0B=> 2 3>48=0E 7 8.00 4> 13.00 ZaBczniki: Kopia paszportu/ certyfikatu przekroczenia granicy./>?VO ?0A?>@B0/A2V4>FB20 ?@> ?5@5B8= :>@4>=C. Za[wiadczenie od pracodawcy./ >2V4:0 2V4 @>1>B>402FO. O[wiadczenie o szczepieniach dziecka/ kopia ksi|eczki szczepieD./ 0O20 ?@> I5?;5==O 48B8=8 / :>?VO :=86:8 I5?;5=L. Kopia wniosku o sfinansowanie wy|ywienia dla dzieci w przedszkolu/ >?VO 70O28 ?@> 7DV=0=AC20==O E0@GC20==O 4VB59 C 48BOG><C A04:C ZOBOWIZANIE RODZICW (OPIEKUNW) DZIECKA/ '/ ", (#) ": W przypadku przyjcia dziecka do placwki zobowizuj si do: przestrzegania postanowieD statutu przedszkola, podawania do wiadomo[ci przedszkola wszelkich zmian w zBo|onych powy|ej informacjach, przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobi[cie lub przez upowa|nion na pi[mie osob dorosB przyprowadzania do przedszkola zdrowego dziecka, informowania przedszkola o chorobach zakaznych przebytych przez dziecko. /:I> 48B8=0 1C45 ;@89=OB0, O 7>1>2 O7CNAO: - 4>B@8<C20B8AL AB0BCBC 4>H:V;L=>3> 70:;04C, - ?>2V4><;OB8 48BOG89 A04>: ?@> 1C4L-O:V 7<V=8 28I52:070=>W V=D>@<0FVW, - ?@82>48B8 V 7018@0B8 48B8=C >A>18AB> 01> 4>@>A;0 >A>10 O:0 T ?8AL<>2> C?>2=>2065=0 - ?@82>48BL 74>@>2C 48B8=C 2 A04>:, - V=D>@<C20==O 48BOG>3> A04:0 ?@> ?5@5=5A5=V 48B8=>N V=D5:FV9=V 70E2>@N20==O. ................................................................. (czytelny podpis rodzica/ opiekuna) >71V@;8289 ?V4?8A 10BL:V2 />?V:C=0 OZWIADCZENIE/ / O[wiadczam, |e wyra|am zgod na przetwarzanie powy|szych danych osobowych zawartych w  Karcie zgBoszenia dziecka do przedszkola dla potrzeb niezbdnych do organizacji pracy i funkcjonowania placwki (zgodnie z Rozporzdzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku oraz ustaw z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1781). fl0 2 4 ҮҔsaO=#hCh%5CJOJQJ^JaJ#hCht!5CJOJQJ^JaJ#hCho5CJOJQJ^JaJ#hoho5CJOJQJ^JaJho5CJOJQJ^JaJh%OJQJ^JhVho5B*PJ\ph'hVho5B*PJ\mH"phsH"h#ho5OJQJ\^JhVho5\ hN5\hNhN5OJQJ\^JhIv5OJQJ\^Jn4 * \ ^ " $ FHFgdh[gdBgd@|8dgd%gd1dgdt!gdt! $da$gdo$a$gd%$a$gdo $^a$gdN4 H  ( * Z \ ^ ǺuhVD5hCh<CJOJQJaJ#hCh<5CJOJQJ^JaJ#hCh%5CJOJQJ^JaJhCh1OJQJ^JhCh#OJQJ^J hCht!OJQJ^JmH"sH"hCh%OJQJ^JhCht!OJQJ^JhChIvOJQJ^JhChoOJQJ^J+hCh#5CJOJQJ^JaJmHsH#h6ht!5OJQJ^JmHsH hCht!OJQJ^JmHsH 2 4 Ŵo]P;;)jhCh<CJOJQJU^JaJhCh<OJQJ^J#hCh<5CJOJQJ^JaJ#hCh%5CJOJQJ^JaJ hCh#CJOJQJ^JaJ hCh.CJOJQJ^JaJ hCh<CJOJQJ^JaJ hCh%CJOJQJ^JaJ(hCh<CJOJQJ^JaJmH"sH" hCh<CJOJQJ^JaJ(hCh<CJOJQJ^JaJmHsH4 ` b d f ɰ|kZkM8' hCh CJOJQJ^JaJ(hCh CJOJQJ^JaJmH"sH"hCh OJQJ^J hCh.CJOJQJ^JaJ hCh CJOJQJ^JaJ hCh#CJOJQJ^JaJ hCh%CJOJQJ^JaJ#hCh%5CJOJQJ^JaJ1hCh<CJOJQJ^JaJfHq )jhCh<CJOJQJU^JaJAhCh<0J>*B*CJOJQJ^JaJfHphq    " $ n r t sbsUDbb3 hChh[CJOJQJ^JaJ hChh[CJOJQJ^JaJhChh[OJQJ^J hCh%CJOJQJ^JaJ hChBCJOJQJ^JaJ(hChBCJOJQJ^JaJmH"sH"hChBOJQJ^JhCh%OJQJ^JhCh@|8OJQJ^JhCh OJQJ^J hCh#CJOJQJ^JaJ hCh CJOJQJ^JaJ hCh.CJOJQJ^JaJ(FHLNPVXlnڼڧpppaL; hChG7 CJOJQJ^JaJ(hChG7 CJOJQJ^JaJmH"sH"hChG7 CJOJQJaJ hChG7 CJOJQJ^JaJ(hChN/CJOJQJ^JaJmH"sH" hChN/CJOJQJ^JaJ(hChN/CJOJQJ^JaJmH"sH"hChh[OJQJ^J hCh#CJOJQJ^JaJ hCh%CJOJQJ^JaJ(hChh[CJOJQJ^JaJmH"sH" ":DFBX\ɸ|kZI;I.hCh\OJQJ^Jh6CJOJQJ^JaJ hChxCJOJQJ^JaJ hCh%CJOJQJ^JaJ hChxCJOJQJ^JaJhChxOJQJ^JhCh%OJQJ^J hCh%CJOJQJ^JaJ hChG7 CJOJQJ^JaJ hCh#CJOJQJ^JaJ hCh#CJOJQJ^JaJ hChG7 CJOJQJ^JaJ(hChG7 CJOJQJ^JaJmHsHFZ\h&`PRgdo$a$gd@), 7$8$H$gd4  & Fdgd@),  & Fdgd%  & FdgdLWgdi`.dgd%dhgd6gdx^lrzbdZ`h޿ޝw޿j]H(hChi`.CJOJQJ^JaJmH"sH"hChi`.OJQJ^JhChLWOJQJ^J(hCh(CJOJQJ^JaJmH"sH" hCh(CJOJQJ^JaJ hCh(CJOJQJ^JaJ hCh%CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJ hCh#CJOJQJ^JaJ hCh%CJOJQJ^JaJ hCh\CJOJQJ^JaJ "DFHPRT^○udddO>O hCh\jGCJOJQJ^JaJ(hCh\jGCJOJQJ^JaJmH"sH" hCh#CJOJQJ^JaJ"h}*9CJOJQJ^JaJmHsH"h}*9CJOJQJ^JaJmH"sH"(hCh\jGCJOJQJ^JaJmH"sH" hCh\jGCJOJQJ^JaJ hChLWCJOJQJ^JaJ hChLWCJOJQJ^JaJh'CJOJQJ^JaJ hChi`.CJOJQJ^JaJDNPRbdFHJL̻o^oNoNo@1h@),h@),CJOJQJaJh@),CJOJQJ^JaJhN0JCJOJQJ^JaJ hoh#CJOJQJ^JaJ$hoh#0JCJOJQJ^JaJ$hChN0JCJOJQJ^JaJ$hCh#0JCJOJQJ^JaJ$hCh@),0JCJOJQJ^JaJ hChoCJOJQJ^JaJ#hCh#5CJOJQJ^JaJ hCh\jGCJOJQJ^JaJ hCh#CJOJQJ^JaJLfhj~ŶŶŦ藉u^L:#hB*CJOJQJ^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph,hh>*B*CJOJQJ^JaJph&h>*B*CJOJQJ^JaJphhNCJOJQJ^JaJh2lh@),CJOJQJaJh2lCJOJQJaJmH"sH"h@),h@),CJOJQJaJ$h~;Jh@),CJOJQJaJmHsHhCCJOJQJaJmHsHh2lCJOJQJaJh@),CJOJQJaJ@JxDz띈vaLaL7(hhCJOJQJ^JaJmHsH(h^DAh CJOJQJ^JaJmHsH(h^DAh;CJOJQJ^JaJmHsH"h\ZCJOJQJ^JaJmHsH(h^DAhCJOJQJ^JaJmHsH(h^DAh;CJOJQJ^JaJmH"sH"(h hCJOJQJ^JaJmH"sH"#hB*CJOJQJ^JaJph"hCJOJQJ^JaJmHsH(hhCJOJQJ^JaJmHsH2"$&(FT & Fgd4gd4dhgdI dh7$8$H$gdI & FdhgdI  & FdhgdIgdodhgd^DAdhgdgddfhrtʵttttZttE4 hIhoCJOJQJ^JaJ(h|7hoCJOJQJ^JaJnHtH3h|7h0J5CJOJPJQJ^JaJmHsH+h|7h]0J5CJOJPJQJ^JaJ3h|7h]0J5CJOJPJQJ^JaJmHsH h|7h]CJOJQJ^JaJ(h|7h]CJOJQJ^JaJmH"sH" h|7hoCJOJQJ^JaJ#hh>*CJOJQJ^JaJ#h\Zho>*CJOJQJ^JaJ028v"$пῙtbP;)hIht&B*CJOJQJ^JaJph"h^DACJOJQJ^JaJmH"sH"#hIhICJOJQJ\^JaJ#hIhNCJOJQJ\^JaJ$hIhy&CJOJPJQJ^JaJ hIhy&CJOJQJ^JaJ)hIhIB*CJOJQJ^JaJph hIhoCJOJQJ^JaJ hGhICJOJQJ^JaJ hIhICJOJQJ^JaJh^DACJOJQJ^JaJ$&(zDF$&*NT* , ! !̾{h{h{X{X{h{Xh{hGh hoh4CJOJQJ^JaJhN0JCJOJQJ^JaJ$hoh40JCJOJQJ^JaJ$hoht&0JCJOJQJ^JaJ hoht&CJOJQJ^JaJhZh0J5OJQJ^JhZ5OJQJ^JmH"sH"hZhZ5OJQJ^JhZht&5OJQJ^J!h0J5CJOJQJ^JaJ'hIh0J5CJOJQJ^JaJT, !"!x!!b"#V##$%B&j&)WXZ`[b[d[f[ 7$8$H$gdo $7$8$H$a$gdogdd $a$gd s$a$gdgd8gd4 & Fgd4 !"!D!T!x!z!!!b"d"f""""###$#V#X#Z##ݶݡwweݶP(hah8CJOJQJ^JaJmHsH"h^DACJOJQJ^JaJmHsH(h^DAh^DACJOJQJ^JaJmHsH(h^DAh8CJOJQJ^JaJmHsH(h^DAh.DCJOJQJ^JaJmHsH(h.Dh.DCJOJQJ^JaJmHsH"h8CJOJQJ^JaJmH"sH"(h.Dh8CJOJQJ^JaJmHsHh8CJOJQJ^JaJ##$$%%%%%%%%%&&& &.&2&@&B&ϸq^O^O^O^> h sh0JCJOJQJaJh@),hibCJOJQJaJ$h~;JhibCJOJQJaJmHsHh40JCJOJQJ^JaJ$hoh40JCJOJQJ^JaJ hoht&CJOJQJ^JaJ$hoht&0JCJOJQJ^JaJ,h8h0JCJOJQJ^JaJmHsH,h8h40JCJOJQJ^JaJmHsH1hibht&B*CJOJQJ^JaJmHphsHB&F&Z&j&l&&'''''(()VVVVVrWWWWıızxgĞWE"h~CJOJQJ^JaJmH"sH"hd 0JCJOJQJ^JaJ hoh4CJOJQJ^JaJU hohoCJOJQJ^JaJ$hoho0JCJOJQJ^JaJ$hoh40JCJOJQJ^JaJ$hoht&0JCJOJQJ^JaJ hoht&CJOJQJ^JaJhd hd 5OJQJ^Jhd ht&5OJQJ^Jhd h5OJQJ^JDane mog by udostpniane wyBcznie nauczycielom przedszkola, ktrzy s zobowizani do zachowania tajemnicy sBu|bowej. 0O2;ON, I> 40N 73>4C =0 >1@>1:C 28I52:070=8E ?5@A>=0;L=8E 40=8E O:V <VAB8BLAO 2 0@BV 70O28 ?@89=OBBO 48B8=8 4> 48BOG>3> A04:0 4;O ?>B@51 >@30=V70FVW @>1>B8 B0 DC=:FV>=C20==O 70:;04C (2V4?>2V4=> 4> 53;0<5=BC (!) 2016/679 2@>?59AL:>3> 0@;0<5=BC B0 048 2V4 27 :2VB=O 2016 @. B0 :BC B@02. 10.2018 @. ?@> 70E8AB ?5@A>=0;L=8E 40=8E (B>1B> 0:>=>402G89 6C@=0; 70 2019 @., AB. 1781). 0=V <>6CBL 1CB8 4>ABC?=V ;8H5 28E>20B5;O< 48BOG8E A04:V2, O:V 7>1>2 O70=V 715@V30B8 ?@>D5AV9=C B0T<=8FN. ............................................................. (czytelny podpis rodzica/ opiekuna) @>71V@;8289 ?V4?8A 10BL:V2 />?V:C=0 WA{NE INFORMACJE DOTYCZCE DZIECKA/  $ &/ ) ": 1. Czy dziecko urodziBo si zdrowe/ '8 48B8=0 =0@>48;0AO 74>@>2>N?................................ 2. Czy dziecko przebywaBo w szpitalu/ '8 48B8=0 1C;0 3>A?VB0;V7>20=0? & & & & ..& & & & Je[li tak, to z jakiego powodu/ /:I> B0:, 7 O:>3> ?@82>4C?................................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 3. Czy miaBo utraty przytomno[ci/ '8 1C2 C =L>3> =5?@8B><=89 AB0=?................................ 4. Czy dziecko ma alergie? Na co?/ '8 T C 48B8=8 0;5@3VO? 0 I>?.................................... 5. Czy dziecko jest przewlekle chore? Na co?/ '8 T 48B8=0 E@>=VG=> E2>@0? 0 I>? & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 6. Czy dziecko czsto choruje? Na co?/ '8 G0AB> 48B8=0 E2>@VT? 0 I>? .................................................................................................................................................... 7. Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne?/ '8 48B8=0 A83=0;V7CT DV7V>;>3VG=V ?>B@518? & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 8. Czy dziecko uczszczaBo ju| do przedszkola?/ 8B8=0 265 E>48;0 C 48BOG89 A04>:? & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 9. Czy dziecko [pi w cigu dnia?/ '8 <0;N: A?8BL 245=L? & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 10. Czy dziecko ma rodzeDstwo? (imiona, wiek)/ '8 T C 48B8=8 1@0B8 V A5AB@8? (V<5=0, 2V:) & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............................................................................... 11. Czy dziecko wymaga pomocy przy jedzeniu?/ '8 ?>B@51CT 48B8=0 4>?><>38 7 W65N?...................................................................................................................................... 12. Czy dziecko wymaga pomocy przy ubieraniu?/ '8 ?>B@V1=0 48B8=V 4>?><>30 7 >4O30==O<? ............................................................................................................................ 13. W co lub czym dziecko lubi si bawi najbardziej? Jakie ma zainteresowania bdz uzdolnienia?/ # I> 01> 2 I> 48B8=0 =091V;LH5 ;N18BL 3@0B8? '8< FV:028BLAO O:V <0T 74V1=>ABV B0 B0;0=B8? & & & & & & & .......................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogce mie wpByw na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu; inne uwagi, propozycje, sugestie/ >40B:>20 V=D>@<0FVO ?@> 48B8=C B0 AV< N, O:0 <>65 2?;8=CB8 =0 DC=:FV>=C20==O 48B8=8 2 48BOG><C A04:C; V=HV 70C2065==O, ?@>?>78FVW, ?@>?>78FVW & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . O[wiadczam(y), |e przedBo|one dane w niniejszej karcie s zgodne ze stanem faktycznym. / (-8) ?V4B25@46CN, I> 40=V, =0?8A0=V 2 FL><C 0@:CHV, T ?@024828<8. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. data i czytelny podpis rodzica/opiekuna 40B0 B0 @>71V@;8289 ?V4?8A 10BL:V2 />?V:C=0 WXX,X.X6XlXXYb[d[f[t[\\\ٲġs\H\5$hoht&0JCJOJQJ^JaJ&h)0JCJOJQJ^JaJmH"sH",hd ho0JCJOJQJ^JaJmH"sH",hd hd 0JCJOJQJ^JaJmH"sH",h~hd 0JCJOJQJ^JaJmH"sH" h~hd CJOJQJ^JaJ"h)CJOJQJ^JaJmH"sH"(h~hd CJOJQJ^JaJmH"sH""h~CJOJQJ^JaJmH"sH"(h~hd CJOJQJ^JaJmHsH\\]]]^^`^t^v^^^^^^^^^ɹ{{{iP@h40JCJOJQJ^JaJ0 *hTh40JB*CJOJQJ^JaJph# *hTht&CJOJQJ^JaJh@),h=$CJOJQJaJ$h~;Jh=$CJOJQJaJmHsHh)CJOJQJaJmHsHh=$CJOJQJaJh=$0JCJOJQJ^JaJ$hoht&0JCJOJQJ^JaJ$hoh40JCJOJQJ^JaJ hoht&CJOJQJ^JaJf[]^^2_4___`~aabbc\ddfghhTjl d7$8$H$gd)$d7$8$H$a$gdN d7$8$H$gdtgdt 7$8$H$gdNgd) $dha$gd4 7$8$H$gdo^^^._0_2_4_x_|_____D`N`\`f````촠~i~~XGiX6 hth3_CJOJQJ^JaJ hth~3GCJOJQJ^JaJ hth^TCJOJQJ^JaJ(hth~3GCJOJQJ^JaJmH"sH" hthayCJOJQJ^JaJ hthNCJOJQJ^JaJ&hohN5CJOJQJ\^JaJ#h)hN5CJOJQJ^JaJ#h)h)5CJOJQJ^JaJ&h)h)5CJOJQJ\^JaJ&h)hN5CJOJQJ\^JaJ````````aaRaVaha~aaabTbbbbb޸޸޸sbsMsM(h)hNCJOJQJ^JaJmHsH h)htCJOJQJ^JaJ h)hNCJOJQJ^JaJ(hth^TCJOJQJ^JaJmH"sH"h)CJOJQJ^JaJ hth^TCJOJQJ^JaJ hthNCJOJQJ^JaJ(hth3_CJOJQJ^JaJmH"sH" hth3_CJOJQJ^JaJ hthOCJOJQJ^JaJbb cccbccccccccdd0dRdZdddddddddefvfzf~ffffffgg gzg|g~gg֬֬֍|֬k| h)hCJOJQJ^JaJ h)htCJOJQJ^JaJh)CJOJQJ^JaJ h)hNCJOJQJ^JaJ(h)hNCJOJQJ^JaJmHsH(h)h)CJOJQJ^JaJmH"sH"(h)htCJOJQJ^JaJmHsH(h)h)CJOJQJ^JaJmHsH*gggggghhh hhhhhXhZhnhzhhhhhhii(i,i4i6i8iviiiRjTjXjj볢r](h)htCJOJQJ^JaJmHsH h)h)CJOJQJ^JaJ h)htCJOJQJ^JaJh)CJOJQJ^JaJ h)hNCJOJQJ^JaJ h)hCJOJQJ^JaJ(h)h)CJOJQJ^JaJmHsH"h)CJOJQJ^JaJmHsH(h)hNCJOJQJ^JaJmHsH$jjjjklll^l`lblll:mmmm̷kVAV0 h3rhCJOJQJ^JaJ(h3rh)CJOJQJ^JaJmHsH(h3rhNCJOJQJ^JaJmHsH(h3rhtCJOJQJ^JaJmHsH h)hNCJOJQJ^JaJ h)hCJOJQJ^JaJ(h)h)CJOJQJ^JaJmHsH(h)hNCJOJQJ^JaJmHsH(h)htCJOJQJ^JaJmHsH h)htCJOJQJ^JaJh)CJOJQJ^JaJlm*o.pXqZqrsss8tttvvvHv $da$gdNdgdU`VgdwZ$a$gdNdgd3r$d7$8$H$a$gd3r d7$8$H$gd$d7$8$H$a$gdNgd) d7$8$H$gd)mmmNnXnpnrntnnnnnoKlW9:h3rh)B*CJOJQJ^JaJfHphMQVq (h3rh3rCJOJQJ^JaJmHsH(h3rh)CJOJQJ^JaJmHsH(h3rh)CJOJQJ^JaJmH"sH"(h3rhtCJOJQJ^JaJmHsH h3rhtCJOJQJ^JaJ h3rh)CJOJQJ^JaJ h3rhCJOJQJ^JaJ h3rh3_CJOJQJ^JaJ h3rhNCJOJQJ^JaJ oo*oop*p,pq$qZqdrfrhrzr|rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrsssɸzezezezezezezezezezezezeze(h3rhwZCJOJQJ^JaJmHsH h3rhwZCJOJQJ^JaJ h3rhNCJOJQJ^JaJh3rCJOJQJ^JaJh3_CJOJQJ^JaJ hohNCJOJQJ^JaJ(h3rhtCJOJQJ^JaJmHsHBh3rh3rB*CJOJQJ^JaJfHmH"phMQVq sH"%ssss&s(s2s6s>s@sTsXslspssssssss&t0t~ttttttuuuuvŷq\(h3rh3rCJOJQJ^JaJmH"sH")h3rhNB*CJOJQJ^JaJph#hohN5CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hohNCJOJQJ^JaJh#CJOJQJ^JaJ h3rhwZCJOJQJ^JaJ(h3rhwZCJOJQJ^JaJmHsH(h3rhwZCJOJQJ^JaJmH"sH"!vvvvHvvvvs,hChN0JCJOJQJ^JaJmHsH(hU`VhYCJOJQJ^JaJmHsH hU`VhNCJOJQJ^JaJ hohNCJOJQJ^JaJ(hwZhNCJOJQJ^JaJmHsH(h3rhwZCJOJQJ^JaJmHsH(h3rh3rCJOJQJ^JaJmHsHHvvvvdhgd $da$gdU`V21h:pJ. A!"#$% j 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHD`D JNormalnyCJ_HaJmHsHtH ^ ^ 1%I NagBwek 6 $@&a$#5CJOJPJQJaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@ LW Akapit z list ^m$dQ d t&Tekst podstawowy 3x CJOJPJQJaJmHsHtHb/b t&Tekst podstawowy 3 ZnakCJOJPJQJ^JaJtH2O!2 t& markedcontentJP@2J t&0Tekst podstawowy 2 dxFAF t&0Tekst podstawowy 2 Znak@BR@ 1%I0Tekst podstawowyxBaB 1%I0Tekst podstawowy ZnakVoqV 1%INagBwek 6 Znak5CJOJPJQJ^JaJtH`>`` oTytuB5$7$8$9DH$a$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHJ/J o TytuB Znak5OJPJQJ\^JaJtHe  o0HTML - wstpnie sformatowany72( Px 4 #\'*.25@9 CJOJPJQJaJmHsHtHr/r o0!HTML - wstpnie sformatowany ZnakCJOJPJQJ^JaJ$$ oy2iqfc6U`6 <0 HiperBcze >*ph6X 6 )@ Uwydatnienie6]PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] A!4 4 L$ !#B&W\^`bgjmosvv !"$%&()*<=?@ABCEFGHFTf[lHvv#'>DI{0A!XL# @0(  B S  ?C!.B  # S  !5{f6/ C!()*/a a b b  557Ruuvv @!@!C!]a <!JxuKmN}^f^`CJOJQJaJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.]a N}uK! @  {86 -^/+IX4TW5Hu;?KDPeMRRoYEd@h(q ]sscKd mxIG7 LW#114B3_uhx t!=$%y&@),.i`.w/@|8}*9^DA.D~3G\jG1%I2NNU`V\ZwZ.dn??@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijlmnopqrtuvwxyz}~Root Entry FXS@Data K1TableSq.WordDocument 4SummaryInformation(kDocumentSummaryInformation8sMsoDataStoreXSXSUQNQSDSLPS==2XSXSItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> |{vbjbj4}}A!  VVVVVjjjjV<jw)((((((($o+.D(]V(VV1)qqq"VV(q(qqr %T &XSj^%(G)0w)l%U.U. & &U.V&q((ww)U.  :& & & & & & & ., ............................................ miejscowo[ i data / <VAF52VABL V 40B0 KARTA ZGAOSZENIA DZIECKA UCHODyCW Z UKRAINY/ !" &  " / " &  #  do Przedszkola Publicznego w/ 4> 48BOG>3> A04:0 2 & & & & & & & & & & .. Imi i nazwisko dziecka/ V<'O, ?@V728I5 48B8=8 & .& & & & & & ..& & & & & & & & & & & PESEL/  HYPERLINK "https://uk.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D0%BE%D0%B4%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%B8%D0%B9_%D0%BD%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D1%80" \o ">40B:>289 =><5@" V45=B8DV:0FV9=89 =><5@: & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & Data wjazdu do Polski/ 40B0 2'W74C 4> >;LIV: & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres miejsca pobytu dziecka w Polsce/ 04@5A0 <VAFO ?@>6820==O 48B8=8 2 >;LIV: Kod/ :>4: & & & & & & & & ...., miejscowo[/<VAB>: & & & & & .& & & & & & & & & & & ., ul./2C;. & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ., nr tel. rodzica/opiekuna/ =><5@ B5;5D>=C 10BL:V2 />?V:C=0: & & & & & & & & & & & & & & & . ew. inny nr kontaktowy do osoby mwicej po polsku/ 01> V=H89 :>=B0:B=89 =><5@ 4;O ?>;LAL:><>2=>W >A>18: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Miejsce pobytu matki (je[li jest inny, ni| adres pobytu dziecka)/ VAF5 ?@>6820==O <0B5@V (O:I> 2V4@V7=OTBLAO 2V4 04@5A8 48B8=8): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Miejsce pobytu ojca (je[li jest inny, ni| adres pobytu dziecka)/ VAF5 ?@>6820==O 10BL:0 (O:I> 2V4@V7=OTBLAO 2V4 04@5A8 48B8=8):: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Rodzic/opiekun dziecka obecnie/ 10BL:>/>?V:C= 48B8=8 =0 40=89 <><5=B: nie pracuje/ =5 ?@0FNT poszukuje pracy/ HC:0N ?@0FN jest zatrudniony. Prosz poda miejsce zatrudnienia/ ?@0FNT. 0?8HVBL <VAF5 @>1>B8& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & . ........................................................................ (czytelny podpis osoby skBadajcej wniosek)/ (@>71V@;8289 ?V4?8A 10BL:V2 I> ?V4?8ACT 70O2C) Uwaga! / #! Dzieci osb niepracujcych lub poszukujcych pracy bd mogBy korzysta z przedszkola w bezpBatnych godzinach od 8.00 do 13.00 VB8 10BL:V2, O:V =5 ?@0FNNBL 01> HC:0NBL ?@0FN, 7<>6CBL :>@8ABC20B8AO 48BOG8< A04:>< 157?;0B=> 2 3>48=0E 7 8.00 4> 13.00 ZaBczniki: Kopia paszportu/ certyfikatu przekroczenia granicy./>?VO ?0A?>@B0/A2V4>FB20 ?@> ?5@5B8= :>@4>=C. Za[wiadczenie od pracodawcy./ >2V4:0 2V4 @>1>B>402FO. O[wiadczenie o szczepieniach dziecka/ kopia ksi|eczki szczepieD./ 0O20 ?@> I5?;5==O 48B8=8 / :>?VO :=86:8 I5?;5=L. Kopia wniosku o sfinansowanie wy|ywienia dla dzieci w przedszkolu/ >?VO 70O28 ?@> 7DV=0=AC20==O E0@GC20==O 4VB59 C 48BOG><C A04:C ZOBOWIZANIE RODZICW (OPIEKUNW) DZIECKA/ '/ ", (#) ": W przypadku przyjcia dziecka do placwki zobowizuj si do: przestrzegania postanowieD statutu przedszkola, podawania do wiadomo[ci przedszkola wszelkich zmian w zBo|onych powy|ej informacjach, przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobi[cie lub przez upowa|nion na pi[mie osob dorosB przyprowadzania do przedszkola zdrowego dziecka, informowania przedszkola o chorobach zakaznych przebytych przez dziecko. /:I> 48B8=0 1C45 ;@89=OB0, O 7>1>2 O7CNAO: - 4>B@8<C20B8AL AB0BCBC 4>H:V;L=>3> 70:;04C, - ?>2V4><;OB8 48BOG89 A04>: ?@> 1C4L-O:V 7<V=8 28I52:070=>W V=D>@<0FVW, - ?@82>48B8 V 7018@0B8 48B8=C >A>18AB> 01> 4>@>A;0 >A>10 O:0 T ?8AL<>2> C?>2=>2065=0 - ?@82>48BL 74>@>2C 48B8=C 2 A04>:, - V=D>@<C20==O 48BOG>3> A04:0 ?@> ?5@5=5A5=V 48B8=>N V=D5:FV9=V 70E2>@N20==O. ................................................................. (czytelny podpis rodzica/ opiekuna) >71V@;8289 ?V4?8A 10BL:V2 />?V:C=0 OZWIADCZENIE/ / O[wiadczam, |e wyra|am zgod na przetwarzanie powy|szych danych osobowych zawartych w  Karcie zgBoszenia dziecka do przedszkola dla potrzeb niezbdnych do organizacji pracy i funkcjonowania placwki (zgodnie z Rozporzdzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku oraz ustaw z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1781). fl0 2 4 ҮҔsaO=#hCh%5CJOJQJ^JaJ#hCht!5CJOJQJ^JaJ#hCho5CJOJQJ^JaJ#hoho5CJOJQJ^JaJho5CJOJQJ^JaJh%OJQJ^JhVho5B*PJ\ph'hVho5B*PJ\mH"phsH"h#ho5OJQJ\^JhVho5\ hN5\hNhN5OJQJ\^JhIv5OJQJ\^Jn4 * \ ^ " $ FHFgdh[gdBgd@|8dgd%gd1dgdt!gdt! $da$gdo$a$gd%$a$gdo $^a$gdN4 H  ( * Z \ ^ ǺuhVD5hCh<CJOJQJaJ#hCh<5CJOJQJ^JaJ#hCh%5CJOJQJ^JaJhCh1OJQJ^JhCh#OJQJ^J hCht!OJQJ^JmH"sH"hCh%OJQJ^JhCht!OJQJ^JhChIvOJQJ^JhChoOJQJ^J+hCh#5CJOJQJ^JaJmHsH#h6ht!5OJQJ^JmHsH hCht!OJQJ^JmHsH 2 4 Ŵo]P;;)jhCh<CJOJQJU^JaJhCh<OJQJ^J#hCh<5CJOJQJ^JaJ#hCh%5CJOJQJ^JaJ hCh#CJOJQJ^JaJ hCh.CJOJQJ^JaJ hCh<CJOJQJ^JaJ hCh%CJOJQJ^JaJ(hCh<CJOJQJ^JaJmH"sH" hCh<CJOJQJ^JaJ(hCh<CJOJQJ^JaJmHsH4 ` b d f ɰ|kZkM8' hCh CJOJQJ^JaJ(hCh CJOJQJ^JaJmH"sH"hCh OJQJ^J hCh.CJOJQJ^JaJ hCh CJOJQJ^JaJ hCh#CJOJQJ^JaJ hCh%CJOJQJ^JaJ#hCh%5CJOJQJ^JaJ1hCh<CJOJQJ^JaJfHq )jhCh<CJOJQJU^JaJAhCh<0J>*B*CJOJQJ^JaJfHphq    " $ n r t sbsUDbb3 hChh[CJOJQJ^JaJ hChh[CJOJQJ^JaJhChh[OJQJ^J hCh%CJOJQJ^JaJ hChBCJOJQJ^JaJ(hChBCJOJQJ^JaJmH"sH"hChBOJQJ^JhCh%OJQJ^JhCh@|8OJQJ^JhCh OJQJ^J hCh#CJOJQJ^JaJ hCh CJOJQJ^JaJ hCh.CJOJQJ^JaJ(FHLNPVXlnڼڧpppaL; hChG7 CJOJQJ^JaJ(hChG7 CJOJQJ^JaJmH"sH"hChG7 CJOJQJaJ hChG7 CJOJQJ^JaJ(hChN/CJOJQJ^JaJmH"sH" hChN/CJOJQJ^JaJ(hChN/CJOJQJ^JaJmH"sH"hChh[OJQJ^J hCh#CJOJQJ^JaJ hCh%CJOJQJ^JaJ(hChh[CJOJQJ^JaJmH"sH" ":DFBX\ɸ|kZI;I.hCh\OJQJ^Jh6CJOJQJ^JaJ hChxCJOJQJ^JaJ hCh%CJOJQJ^JaJ hChxCJOJQJ^JaJhChxOJQJ^JhCh%OJQJ^J hCh%CJOJQJ^JaJ hChG7 CJOJQJ^JaJ hCh#CJOJQJ^JaJ hCh#CJOJQJ^JaJ hChG7 CJOJQJ^JaJ(hChG7 CJOJQJ^JaJmHsHFZ\h&`PRgdo$a$gd@), 7$8$H$gd4  & Fdgd@),  & Fdgd%  & FdgdLWgdi`.dgd%dhgd6gdx^lrzbdZ`h޿ޝw޿j]H(hChi`.CJOJQJ^JaJmH"sH"hChi`.OJQJ^JhChLWOJQJ^J(hCh(CJOJQJ^JaJmH"sH" hCh(CJOJQJ^JaJ hCh(CJOJQJ^JaJ hCh%CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJ hCh#CJOJQJ^JaJ hCh%CJOJQJ^JaJ hCh\CJOJQJ^JaJ "DFHPRT^○udddO>O hCh\jGCJOJQJ^JaJ(hCh\jGCJOJQJ^JaJmH"sH" hCh#CJOJQJ^JaJ"h}*9CJOJQJ^JaJmHsH"h}*9CJOJQJ^JaJmH"sH"(hCh\jGCJOJQJ^JaJmH"sH" hCh\jGCJOJQJ^JaJ hChLWCJOJQJ^JaJ hChLWCJOJQJ^JaJh'CJOJQJ^JaJ hChi`.CJOJQJ^JaJDNPRbdFHJL̻o^oNoNo@1h@),h@),CJOJQJaJh@),CJOJQJ^JaJhN0JCJOJQJ^JaJ hoh#CJOJQJ^JaJ$hoh#0JCJOJQJ^JaJ$hChN0JCJOJQJ^JaJ$hCh#0JCJOJQJ^JaJ$hCh@),0JCJOJQJ^JaJ hChoCJOJQJ^JaJ#hCh#5CJOJQJ^JaJ hCh\jGCJOJQJ^JaJ hCh#CJOJQJ^JaJLfhj~ŶŶŦ藉u^L:#hB*CJOJQJ^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph,hh>*B*CJOJQJ^JaJph&h>*B*CJOJQJ^JaJphhNCJOJQJ^JaJh2lh@),CJOJQJaJh2lCJOJQJaJmH"sH"h@),h@),CJOJQJaJ$h~;Jh@),CJOJQJaJmHsHhCCJOJQJaJmHsHh2lCJOJQJaJh@),CJOJQJaJ@JxDz띈vaLaL7(hhCJOJQJ^JaJmHsH(h^DAh CJOJQJ^JaJmHsH(h^DAh;CJOJQJ^JaJmHsH"h\ZCJOJQJ^JaJmHsH(h^DAhCJOJQJ^JaJmHsH(h^DAh;CJOJQJ^JaJmH"sH"(h hCJOJQJ^JaJmH"sH"#hB*CJOJQJ^JaJph"hCJOJQJ^JaJmHsH(hhCJOJQJ^JaJmHsH2"$&(FT & Fgd4gd4dhgdI dh7$8$H$gdI & FdhgdI  & FdhgdIgdodhgd^DAdhgdgddfhrtʵttttZttE4 hIhoCJOJQJ^JaJ(h|7hoCJOJQJ^JaJnHtH3h|7h0J5CJOJPJQJ^JaJmHsH+h|7h]0J5CJOJPJQJ^JaJ3h|7h]0J5CJOJPJQJ^JaJmHsH h|7h]CJOJQJ^JaJ(h|7h]CJOJQJ^JaJmH"sH" h|7hoCJOJQJ^JaJ#hh>*CJOJQJ^JaJ#h\Zho>*CJOJQJ^JaJ028v"$пῙtbP;)hIht&B*CJOJQJ^JaJph"h^DACJOJQJ^JaJmH"sH"#hIhICJOJQJ\^JaJ#hIhNCJOJQJ\^JaJ$hIhy&CJOJPJQJ^JaJ hIhy&CJOJQJ^JaJ)hIhIB*CJOJQJ^JaJph hIhoCJOJQJ^JaJ hGhICJOJQJ^JaJ hIhICJOJQJ^JaJh^DACJOJQJ^JaJ$&(zDF$&*NT* , ! !̾{h{h{X{X{h{Xh{hGh hoh4CJOJQJ^JaJhN0JCJOJQJ^JaJ$hoh40JCJOJQJ^JaJ$hoht&0JCJOJQJ^JaJ hoht&CJOJQJ^JaJhZh0J5OJQJ^JhZ5OJQJ^JmH"sH"hZhZ5OJQJ^JhZht&5OJQJ^J!h0J5CJOJQJ^JaJ'hIh0J5CJOJQJ^JaJT, !"!x!!b"#V##$%B&j&)WXZ`[b[d[f[ 7$8$H$gdo $7$8$H$a$gdogdd $a$gd s$a$gdgd8gd4 & Fgd4 !"!D!T!x!z!!!b"d"f""""###$#V#X#Z##ݶݡwweݶP(hah8CJOJQJ^JaJmHsH"h^DACJOJQJ^JaJmHsH(h^DAh^DACJOJQJ^JaJmHsH(h^DAh8CJOJQJ^JaJmHsH(h^DAh.DCJOJQJ^JaJmHsH(h.Dh.DCJOJQJ^JaJmHsH"h8CJOJQJ^JaJmH"sH"(h.Dh8CJOJQJ^JaJmHsHh8CJOJQJ^JaJ##$$%%%%%%%%%&&& &.&2&@&B&ϸq^O^O^O^> h sh0JCJOJQJaJh@),hibCJOJQJaJ$h~;JhibCJOJQJaJmHsHh40JCJOJQJ^JaJ$hoh40JCJOJQJ^JaJ hoht&CJOJQJ^JaJ$hoht&0JCJOJQJ^JaJ,h8h0JCJOJQJ^JaJmHsH,h8h40JCJOJQJ^JaJmHsH1hibht&B*CJOJQJ^JaJmHphsHB&F&Z&j&l&&'''''(()VVVVVrWWWWıızxgĞWE"h~CJOJQJ^JaJmH"sH"hd 0JCJOJQJ^JaJ hoh4CJOJQJ^JaJU hohoCJOJQJ^JaJ$hoho0JCJOJQJ^JaJ$hoh40JCJOJQJ^JaJ$hoht&0JCJOJQJ^JaJ hoht&CJOJQJ^JaJhd hd 5OJQJ^Jhd ht&5OJQJ^Jhd h5OJQJ^JDane mog by udostpniane wyBcznie nauczycielom przedszkola, ktrzy s zobowizani do zachowania tajemnicy sBu|bowej. 0O2;ON, I> 40N 73>4C =0 >1@>1:C 28I52:070=8E ?5@A>=0;L=8E 40=8E O:V <VAB8BLAO 2 0@BV 70O28 ?@89=OBBO 48B8=8 4> 48BOG>3> A04:0 4;O ?>B@51 >@30=V70FVW @>1>B8 B0 DC=:FV>=C20==O 70:;04C (2V4?>2V4=> 4> 53;0<5=BC (!) 2016/679 2@>?59AL:>3> 0@;0<5=BC B0 048 2V4 27 :2VB=O 2016 @. B0 :BC B@02. 10.2018 @. ?@> 70E8AB ?5@A>=0;L=8E 40=8E (B>1B> 0:>=>402G89 6C@=0; 70 2019 @., AB. 1781). 0=V <>6CBL 1CB8 4>ABC?=V ;8H5 28E>20B5;O< 48BOG8E A04:V2, O:V 7>1>2 O70=V 715@V30B8 ?@>D5AV9=C B0T<=8FN. ............................................................. (czytelny podpis rodzica/ opiekuna) @>71V@;8289 ?V4?8A 10BL:V2 />?V:C=0 WA{NE INFORMACJE DOTYCZCE DZIECKA/  $ &/ ) ": 1. Czy dziecko urodziBo si zdrowe/ '8 48B8=0 =0@>48;0AO 74>@>2>N?................................ 2. Czy dziecko przebywaBo w szpitalu/ '8 48B8=0 1C;0 3>A?VB0;V7>20=0? & & & & ..& & & & Je[li tak, to z jakiego powodu/ /:I> B0:, 7 O:>3> ?@82>4C?................................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 3. Czy miaBo utraty przytomno[ci/ '8 1C2 C =L>3> =5?@8B><=89 AB0=?................................ 4. Czy dziecko ma alergie? Na co?/ '8 T C 48B8=8 0;5@3VO? 0 I>?.................................... 5. Czy dziecko jest przewlekle chore? Na co?/ '8 T 48B8=0 E@>=VG=> E2>@0? 0 I>? & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 6. Czy dziecko czsto choruje? Na co?/ '8 G0AB> 48B8=0 E2>@VT? 0 I>? .................................................................................................................................................... 7. Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne?/ '8 48B8=0 A83=0;V7CT DV7V>;>3VG=V ?>B@518? & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 8. Czy dziecko uczszczaBo ju| do przedszkola?/ 8B8=0 265 E>48;0 C 48BOG89 A04>:? & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 9. Czy dziecko [pi w cigu dnia?/ '8 <0;N: A?8BL 245=L? & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 10. Czy dziecko ma rodzeDstwo? (imiona, wiek)/ '8 T C 48B8=8 1@0B8 V A5AB@8? (V<5=0, 2V:) & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............................................................................... 11. Czy dziecko wymaga pomocy przy jedzeniu?/ '8 ?>B@51CT 48B8=0 4>?><>38 7 W65N?...................................................................................................................................... 12. Czy dziecko wymaga pomocy przy ubieraniu?/ '8 ?>B@V1=0 48B8=V 4>?><>30 7 >4O30==O<? ............................................................................................................................ 13. W co lub czym dziecko lubi si bawi najbardziej? Jakie ma zainteresowania bdz uzdolnienia?/ # I> 01> 2 I> 48B8=0 =091V;LH5 ;N18BL 3@0B8? '8< FV:028BLAO O:V <0T 74V1=>ABV B0 B0;0=B8? & & & & & & & .......................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogce mie wpByw na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu; inne uwagi, propozycje, sugestie/ >40B:>20 V=D>@<0FVO ?@> 48B8=C B0 AV< N, O:0 <>65 2?;8=CB8 =0 DC=:FV>=C20==O 48B8=8 2 48BOG><C A04:C; V=HV 70C2065==O, ?@>?>78FVW, ?@>?>78FVW & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . O[wiadczam(y), |e przedBo|one dane w niniejszej karcie s zgodne ze stanem faktycznym. / (-8) ?V4B25@46CN, I> 40=V, =0?8A0=V 2 FL><C 0@:CHV, T ?@024828<8. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. data i czytelny podpis rodzica/opiekuna 40B0 B0 @>71V@;8289 ?V4?8A 10BL:V2 />?V:C=0 WXX,X.X6XlXXYb[d[f[t[\\\ٲġs\H\5$hoht&0JCJOJQJ^JaJ&h)0JCJOJQJ^JaJmH"sH",hd ho0JCJOJQJ^JaJmH"sH",hd hd 0JCJOJQJ^JaJmH"sH",h~hd 0JCJOJQJ^JaJmH"sH" h~hd CJOJQJ^JaJ"h)CJOJQJ^JaJmH"sH"(h~hd CJOJQJ^JaJmH"sH""h~CJOJQJ^JaJmH"sH"(h~hd CJOJQJ^JaJmHsH\\]]]^^`^t^v^^^^^^^^^ɹ{{{iP@h40JCJOJQJ^JaJ0 *hTh40JB*CJOJQJ^JaJph# *hTht&CJOJQJ^JaJh@),h=$CJOJQJaJ$h~;Jh=$CJOJQJaJmHsHh)CJOJQJaJmHsHh=$CJOJQJaJh=$0JCJOJQJ^JaJ$hoht&0JCJOJQJ^JaJ$hoh40JCJOJQJ^JaJ hoht&CJOJQJ^JaJf[]^^2_4___`~aabbc\ddfghhTjl d7$8$H$gd)$d7$8$H$a$gdN d7$8$H$gdtgdt 7$8$H$gdNgd) $dha$gd4 7$8$H$gdo^^^._0_2_4_x_|_____D`N`\`f````촠~i~~XGiX6 hth3_CJOJQJ^JaJ hth~3GCJOJQJ^JaJ hth^TCJOJQJ^JaJ(hth~3GCJOJQJ^JaJmH"sH" hthayCJOJQJ^JaJ hthNCJOJQJ^JaJ&hohN5CJOJQJ\^JaJ#h)hN5CJOJQJ^JaJ#h)h)5CJOJQJ^JaJ&h)h)5CJOJQJ\^JaJ&h)hN5CJOJQJ\^JaJ````````aaRaVaha~aaabTbbbbb޸޸޸sbsMsM(h)hNCJOJQJ^JaJmHsH h)htCJOJQJ^JaJ h)hNCJOJQJ^JaJ(hth^TCJOJQJ^JaJmH"sH"h)CJOJQJ^JaJ hth^TCJOJQJ^JaJ hthNCJOJQJ^JaJ(hth3_CJOJQJ^JaJmH"sH" hth3_CJOJQJ^JaJ hthOCJOJQJ^JaJbb cccbccccccccdd0dRdZdddddddddefvfzf~ffffffgg gzg|g~gg֬֬֍|֬k| h)hCJOJQJ^JaJ h)htCJOJQJ^JaJh)CJOJQJ^JaJ h)hNCJOJQJ^JaJ(h)hNCJOJQJ^JaJmHsH(h)h)CJOJQJ^JaJmH"sH"(h)htCJOJQJ^JaJmHsH(h)h)CJOJQJ^JaJmHsH*gggggghhh hhhhhXhZhnhzhhhhhhii(i,i4i6i8iviiiRjTjXjj볢r](h)htCJOJQJ^JaJmHsH h)h)CJOJQJ^JaJ h)htCJOJQJ^JaJh)CJOJQJ^JaJ h)hNCJOJQJ^JaJ h)hCJOJQJ^JaJ(h)h)CJOJQJ^JaJmHsH"h)CJOJQJ^JaJmHsH(h)hNCJOJQJ^JaJmHsH$jjjjklll^l`lblll:mmmm̷kVAV0 h3rhCJOJQJ^JaJ(h3rh)CJOJQJ^JaJmHsH(h3rhNCJOJQJ^JaJmHsH(h3rhtCJOJQJ^JaJmHsH h)hNCJOJQJ^JaJ h)hCJOJQJ^JaJ(h)h)CJOJQJ^JaJmHsH(h)hNCJOJQJ^JaJmHsH(h)htCJOJQJ^JaJmHsH h)htCJOJQJ^JaJh)CJOJQJ^JaJlm*o.pXqZqrsss8tttvvvHv $da$gdNdgdU`VgdwZ$a$gdNdgd3r$d7$8$H$a$gd3r d7$8$H$gd$d7$8$H$a$gdNgd) d7$8$H$gd)mmmNnXnpnrntnnnnnoKlW9:h3rh)B*CJOJQJ^JaJfHphMQVq (h3rh3rCJOJQJ^JaJmHsH(h3rh)CJOJQJ^JaJmHsH(h3rh)CJOJQJ^JaJmH"sH"(h3rhtCJOJQJ^JaJmHsH h3rhtCJOJQJ^JaJ h3rh)CJOJQJ^JaJ h3rhCJOJQJ^JaJ h3rh3_CJOJQJ^JaJ h3rhNCJOJQJ^JaJ oo*oop*p,pq$qZqdrfrhrzr|rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrsssɸzezezezezezezezezezezezeze(h3rhwZCJOJQJ^JaJmHsH h3rhwZCJOJQJ^JaJ h3rhNCJOJQJ^JaJh3rCJOJQJ^JaJh3_CJOJQJ^JaJ hohNCJOJQJ^JaJ(h3rhtCJOJQJ^JaJmHsHBh3rh3rB*CJOJQJ^JaJfHmH"phMQVq sH"%ssss&s(s2s6s>s@sTsXslspssssssss&t0t~ttttttuuuuvŷq\(h3rh3rCJOJQJ^JaJmH"sH")h3rhNB*CJOJQJ^JaJph#hohN5CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hohNCJOJQJ^JaJh#CJOJQJ^JaJ h3rhwZCJOJQJ^JaJ(h3rhwZCJOJQJ^JaJmHsH(h3rhwZCJOJQJ^JaJmH"sH"!vvvvHvvvvs,hChN0JCJOJQJ^JaJmHsH(hU`VhYCJOJQJ^JaJmHsH hU`VhNCJOJQJ^JaJ hohNCJOJQJ^JaJ(hwZhNCJOJQJ^JaJmHsH(h3rhwZCJOJQJ^JaJmHsH(h3rh3rCJOJQJ^JaJmHsHHvvvvdhgd $da$gdU`V21h:pJ. A!"#$% j 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHD`D JNormalnyCJ_HaJmHsHtH ^ ^ 1%I NagBwek 6 $@&a$#5CJOJPJQJaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@ LW Akapit z list ^m$dQ d t&Tekst podstawowy 3x CJOJPJQJaJmHsHtHb/b t&Tekst podstawowy 3 ZnakCJOJPJQJ^JaJtH2O!2 t& markedcontentJP@2J t&0Tekst podstawowy 2 dxFAF t&0Tekst podstawowy 2 Znak@BR@ 1%I0Tekst podstawowyxBaB 1%I0Tekst podstawowy ZnakVoqV 1%INagBwek 6 Znak5CJOJPJQJ^JaJtH`>`` oTytuB5$7$8$9DH$a$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHJ/J o TytuB Znak5OJPJQJ\^JaJtHe  o0HTML - wstpnie sformatowany72( Px 4 #\'*.25@9 CJOJPJQJaJmHsHtHr/r o0!HTML - wstpnie sformatowany ZnakCJOJPJQJ^JaJ$$ oy2iqfc6U`6 <0 HiperBcze >*ph6X 6 )@ Uwydatnienie6]PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] A!4 4 L$ !#B&W\^`bgjmosvv !"$%&()*<=?@ABCEFGHFTf[lHvv#'>DI{0A!XL# @0(  B S  ?C!.B  # S  !5{f6/ C!()*/a a b b  557Ruuvv @!@!C!]a <!JxuKmN}^f^`CJOJQJaJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.]a N}uK! @  {86 -^/+IX4TW5Hu;?KDPeMRRoYEd@h(q ]sscKd mxIG7 LW#114B3_uhx t!=$%y&@),.i`.w/@|8}*9^DA.D~3G\jG1%I2NNU`V\ZwZ.dn??@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijlmnopqrtuvwxyz}~Root Entry FXS@Data K1TableSq.WordDocument 4SummaryInformation(kDocumentSummaryInformation8sMsoDataStoreXSXSUQNQSDSLPS==2XSXSItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q