ࡱ> 'bjbj4!h!h9% OOOOOccc8wlciM: "? ? ? !Tn!!KKKKKKK$PRZLO!!!!!LOO? ? #M&&&!jO? O? K&!K&&FXI? 0^"(G0K9M0iMGS,",SDXISOXI!!&!!!!!LLX$2!!!iM!!!!S!!!!!!!!! c : ZaBcznik nr 1 do Zarzdzenia Nr /178/2021 Burmistrza Siechnic z dnia 16 grudnia 2021 r. .& & ..& & & & & .. Miejscowo[, data Wniosek o realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & . (nazwa zadania) Proponowany termin lub terminy wykonania inicjatywy od & & ..& & & do & & ..& & & Szacowany oglny koszt inicjatywy & & & & & & & & & zB brutto I. Dane wnioskodawcy (w przypadku grupy inicjatywnej - mieszkaDcw nale|y doBczy list zawierajc: imi i nazwisko, adres zamieszkania, podpis) 1. MieszkaDcy - grupa inicjatywna : 1. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & , Gmina Siechnice (imi i nazwisko, adres zamieszkania) 2. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & , Gmina Siechnice (imi i nazwisko, adres zamieszkania) 3. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & , Gmina Siechnice (imi i nazwisko, adres zamieszkania) Osoba upowa|niona/e do reprezentowania wnioskodawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko; dane kontaktowe: telefon, e-mail) B. Organizacja pozarzdowa lub podmiot wymieniony w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaBalno[ci po|ytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2020 r. poz. 1057) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . z siedzib w & & & & & & & & & & & & & & & & & ., Gmina Siechnice, ul. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & , numer w Krajowym Rejestrze Sdowym/ & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & innym rejestrze / ewidencji & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & ... reprezentowany/a/e przez:..& & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & .& Osoba/y, upowa|niona/e do reprezentowania wnioskodawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko; dane kontaktowe: telefon, e-mail) II. Opis zadania Nazwa i opis inicjatywy lokalnej, ze szczeglnym naciskiem na znaczenie realizacji zadania publicznego dla spoBeczno[ci lokalnej: W ocenie tego punktu bd brane pod uwag m.in. zakBadane rezultaty realizacji zadania publicznego w zakresie zaspakajania potrzeb spoBeczno[ci lokalnej, z uwzgldnieniem stopnia trwaBo[ci oraz dostpno[ci tych rezultatw, liczby potencjalnych beneficjentw oraz stopnia integracji spoBeczno[ci lokalnej w wyniku realizacji zadania publicznego).  2. Miejsce wykonywania zadania: Nale|y dokBadnie wskaza miejsce realizacji zadania np.: adres, ulica, miejscowo[, nr dziaBki, budynek (np. [wietlica), obszar dziaBania.  3. Cel zadania, a tak|e planowana liczba uczestnikw inicjatywy lokalnej:  4. Opis stanu przygotowania lub realizacji zadania publicznego W ocenie tego punktu bd brane pod uwag nastpujce elementy: czy projekt realizacji zadania publicznego uzgodniono z jego potencjalnymi odbiorcami, czy zaBczono harmonogram prac, czy zaBczono kosztorys lub wykonano rozeznanie rynku, czy uzyskano decyzje lub uzgodnienia niezbdne do realizacji zadania publicznego, czy zaBczono dokumenty potwierdzajce uprawnienia specjalistw lub do[wiadczenie innych osb biorcych udziaB w realizacji zadania publicznego, czy zaBczono projekty, plany, mapy, makiety lub scenariusze potrzebne do realizacji zadania publicznego, czy uzyskano informacj o stanie prawnym nieruchomo[ci, na ktrej ma by realizowane zadanie publiczne, czy przeprowadzono pilota| lub prb dziaBaD).  5. Wstpny harmonogram planowanych dziaBaD, z podziaBem na rodzaje robt/czynno[ci oraz wskazaniem terminw ich rozpoczcia i zakoDczenia: L.p.Planowane dziaBaniaPlanowane terminy realizacji od-do  6. ZakBadane rezultaty realizacji zadania wraz z okre[leniem liczby osb, ktrym sBu|y bdzie inicjatywa lokalna oraz opis spoBecznych korzy[ci pByncych z realizacji inicjatywy lokalnej:  7. Okre[lenie ewentualnych kosztw jakie bdzie ponosiBa Gmina w konsekwencji realizacji zadania w ramach inicjatywy lokalnej, po jej zakoDczeniu:  III. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania w ramach inicjatywy lokalnej: CaBkowity szacowany koszt zadania: & & & ............................zB brutto (sBownie: .................................................................................) w tym: - wkBad wnioskodawcy & & & ................ zB brutto (sBownie: .......................................................) - udziaB Gminy & & & ........................ zB brutto (sBownie: .............................................................) Szacowane zaanga|owanie wnioskodawcw w realizacj zadania publicznego: WkBad pracy spoBecznej (warto[ godziny pracy spoBecznej nale|y okre[li w odniesieniu do ceny rynkowej za prac o porwnywalnym charakterze)Rodzaj pracy spoBecznejLiczba osb zaanga|owanychLiczba godzin na osobStawka za 1 godz. (w zB brutto)Aczna kwota (w zB brutto) Aczna wycena pracy spoBecznej (w zB brutto):WkBad rzeczowy ([wiadczenia rzeczowe, tj.: dokumentacja projektowa, kosztorysy inwestorskie, usBugi transportowe, materiaBy i inne niezbdne do realizacji danej inicjatywy lokalnej.Warto[ (w zB brutto) Aczna wycena wkBadu rzeczowego (w zB brutto):WkBad finansowy (wysoko[ [rodkw finansowych jakie wnioskodawca przeznaczy na realizacj inicjatywy lokalnej, poprzez wpBacenie ich na konto Gminy)Warto[ (w zB brutto)CaBkowity koszt po stronie wnioskodawcw (w zB brutto): (suma warto[ci wkBadu pracy spoBecznej, rzeczowego oraz finansowego) Szacowane zaanga|owanie rzeczowe lub finansowe Gminy Siechnice w realizacj zadania publicznego: Zaanga|owanie finansowe Gminy SiechniceOpisKwota (w zB brutto) Zaanga|owanie rzeczowe Gminy SiechniceOpisKwota (w zB brutto)CaBkowity koszt po stronie Gminy Siechnice (w zB brutto): IV. Inne wybrane informacje dotyczce zadania: 1. Partnerzy biorcy udziaB w realizacji zadania w ramach inicjatywy lokalnej:  2. Posiadane zasoby kadrowe  przewidywane do wykorzystania przy realizacji inicjatywy - informacje o kwalifikacjach osb pracujcych przy realizacji zadania:  3. Posiadane rodzaje zasobw rzeczowych (lokalowe, sprztowe, inne) wa|ne dla wykonania realizacji zadania:  4. Dotychczasowe do[wiadczenia wnioskodawcy w realizacji zadaD podobnego rodzaju:  V. O[wiadczenie wnioskodawcy dziaBajcego w imieniu mieszkaDcw. O[wiadczam, |e wszystkie dane, ktre zostaBy zawarte w niniejszym wniosku o realizacj zadania publicznego, s prawdziwe. O[wiadczam, |e zapoznaBam/-em si z tre[ci Zarzdzenia Nr & /2021 Burmistrza Siechnic z dnia & grudnia 2021 r. w sprawie przyjcia wzoru wniosku o realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej oraz ramowego wzoru umowy o realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej ........................................................................................................................ Podpis/y Wnioskodawcy  ZaBczniki do wniosku: Obligatoryjne: a) w przypadku osb fizycznych - liste mieszkaDcw popierajcych wniosek o realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej; - pisemne o[wiadczenie wszystkich osb wchodzcych w ich skBad potwierdzajce ich zaanga|owanie w realizacj zadania publicznego oraz ws "(,JLR^ չիչ㏏rg_TgIhhCJaJhh!CJaJhCJaJhhHCJaJ#hh5CJOJQJ^JaJhhd*CJaJhhd*5CJ\aJh]k0JCJOJQJ^JhT;0JCJOJQJ^Jh10JCJOJQJ^JhM0JCJOJQJ^Jh0JCJOJQJ^J hJ75h0JCJOJQJ^Jh0JOJQJ^J(^ $dha$gd $dha$gd $dha$gdH$a$gd$a$gdH$a$gdH$ ^ `a$gd a$(d1$^`(a$gd      d h j l r x | xiiihhOJQJ^JaJhhOJQJ^JaJh[OJQJ^JaJhhcMCJaJhhCJaJhhCJaJhhCJ\aJhhH5CJ\aJhh5CJ\aJh5CJ\aJhhH5CJ\aJhhHCJaJ# &  "$&(,Ƕvvvvkk_TLAhdihdiCJaJhdiCJaJhhT|oCJaJhhCJ\aJhe!'5CJ\aJh[5CJ\aJhh5CJ\aJhhH5CJ\aJhhcM5CJ\aJhhCJaJ hhCJOJQJ^JaJhhOJQJ^JaJh6+gOJQJ^JaJhhOJQJ^JaJhhcMOJQJ^JaJ $&np,X.0|``bdgdZ/$a$gddigddidgdk,@Fhlnptv,x 4VX.06źͯͯͯͣͯzhdi5>*CJaJhD5CJaJhZ/hZ/5CJaJhZ/5CJaJhZ/hdi5CJaJhdihdiCJaJhdihZ/CJaJhdiCJaJhdihdiCJaJhe!'he!'5>*CJ\aJhe!'5>*CJaJhdihdi5>*CJaJ-0LNv|&.B^` >@`bdlpt "$&(*,.02ϸhdihdiCJaJhD5CJaJhZ/5CJaJhZ/hZ/5CJaJhdihe!'CJaJhe!'CJaJh?q#CJaJhdiCJaJhdihdiCJaJhdihe!'5>*CJaJ:&(*.j,.ø}v}}}}}}}ochChT|o6CJ aJ h?q#6CJ he!'6CJhChC6CJhChT|oCJaJhCCJaJhCJaJhhT|oCJaJhhCJaJhhCJaJh5CJ\aJhh5CJ\aJh[5CJ\aJh5CJ\aJhdih5CJ\aJ$(*. d$Ifgd&a,$d$Ifa$gdC$ & Fd^`a$gd?q# $da$gd?q#dgdk $da$gddi<@NPRTVXZ\^bz~¹}h}WI}he!'CJOJQJ^JaJ hhOCJOJQJ^JaJ)hhB*CJOJQJ^JaJph hhCJOJQJ^JaJhh\CJaJhhICJaJh6+gh6CJaJh?q#6CJaJh6+g6CJaJh6+gh6+g6CJaJhhCJaJ hhT|oCJOJQJ^JaJhh#CJaJhhJRACJaJ<RTVXZpppppd$Q&`#$/Ifgdkdgdkhkd$$IfF## t0644 layt&a, d$Ifgd&a, Z\^wwwww $Ifgdkgdkdgdkqkdu$$Ifl ## t 6`Q0644 layt[~ln    !"""#$$$"$$$&$($*$,$.$޼ޮ|m\\\ h4uhCCJOJQJ^JaJh?q#6CJOJQJ^JaJhe!'6CJOJQJ^JaJ#h4uhC6CJOJQJ^JaJ hChCCJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJ hh#CJOJQJ^JaJ hh\CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ hhf$CJOJQJ^JaJ$&$($*${{ $Ifgdk $$Ifa$gd4ugdkjkd$$Ifl<## t0644 layt[*$,$.$2$H%R%z%%%rrrr$dh$Ifa$gd[$a$gd?q#gdknkdv$$IfF## t0644 lap yt4u.$0$2$8$$$$$F%H%R%z%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%qqq````````qqO hhJRACJOJQJ^JaJ hh7CJOJQJ^JaJ hhQCJOJQJ^JaJ#h[h&5CJOJQJ^JaJh&5CJOJQJ^JaJhQ5CJOJQJ^JaJh.5CJOJQJ^JaJ#h[hQ5CJOJQJ^JaJh&CJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ%%%%%%%%%%%l^^^^^^^^^dh$Ifgdkkd$$Ifl6F#H t06    44 layte!' %%%%%V'X'Z'aYQ$a$gd?q#dhgdkkd$$Ifl F#H t06    44 ladh$Ifgdk%%&&&&2&&&&&&& '''R'T'V'X'Z'\'^'`'d'|'''''''((((( ("(2(Z(\(((((((±±б~Џ hh!QCJOJQJ^JaJ hh#CJOJQJ^JaJ hhuCJOJQJ^JaJ hh_TsCJOJQJ^JaJhe!'CJOJQJ^JaJ hhOCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJ/Z'\'^'(((((yyyi v dh$Ifgdk dh$Ifgdk$a$gd?q#dhgdkjkdd$$Ifl #J% t0644 layt[(((((((((((()P)R)T)h)|)))))))·wk_kWOWWDhhCJaJh[CJaJhCCJaJh[hC5CJaJh[h5CJaJhhQCJaJhhQ5CJ\aJhh5CJ\aJhh[5CJ\aJh[5CJ\aJh\5CJ\aJhh\5CJ\aJhhJRA5CJ\aJ hh#CJOJQJ^JaJ hhJRACJOJQJ^JaJ(((((((((((R)T))*{ d^gdC  & FdgdCdgdkekd$$IfF## t0644 la)))*** ****2*6*:*L*******+ +++0+2+<+d+++++++,,,,,,,,",$,.,0,2,<,b,,,2-ĸ𭭭ڑ hBJhBJCJOJQJ^JaJhuhuCJaJhhCCJaJh[hC5CJaJh[hC5>*CJaJhCJaJhhuCJaJhhCJaJhCCJaJhuCJaJ3**++,,4-b-P.R.RwkdL$$IfF##  t 0644 lap yt  $IfgdBJ $$Ifa$gd4u & FgdvX d^gdk d^gdC 2-4-b-f-....2.N.P.R....// ///&/>/@/B/X/Z/\/^/`/b/d/f/h/j/Ͻޙ{{{iUUUUU&h4uhIjj5CJOJQJ\^JaJ#h4uhuCJOJQJ\^JaJhx_CJOJQJ\^JaJhuCJOJQJ\^JaJ#h4uhBJCJOJQJ\^JaJ#h4uhBJCJOJQJ\^JaJ#h4uhBJCJOJQJ\^JaJh%CJOJQJ\^JaJ&h4uhBJ5CJOJQJ\^JaJhBJCJOJQJ^JaJ!R....&/\/ $$Ifa$gdu $$Ifa$gd4u\/^/`/b/d/0''' $Ifgdkkd$$IfFr *]#22233 t0644 lap2yt4ud/f/h/j/l/n/p/r/t/ $Ifgdkj/l/n/p/r/t/v////////////00000 020B1D1R1T1V1Z1ǶǶإrcThuCJOJQJ\^JaJhx_CJOJQJ\^JaJ#hWhWCJOJQJ\^JaJ#hWhWCJOJQJ\^JaJhWCJOJQJ\^JaJ hW5CJOJQJ\^JaJ hx_5CJOJQJ\^JaJ hu5CJOJQJ\^JaJ&h4uhBJ5CJOJQJ\^JaJ&h4uhIjj5CJOJQJ\^JaJt/v//0$ $$Ifa$gd4ukd$$IfFr *]#22233 t0644 lap2yt4u///D1p1ocW $$Ifa$gdu $$Ifa$gdWkdP$$IfF0]#3 t0644 lapyt4u $IfgdkZ1f1l1n1p1r1t1v1x1z1|1~1111111111222222&222 3 3ʶʥʃtttttttb#h%hBJCJOJQJ\^JaJh%CJOJQJ\^JaJ h%5CJOJQJ\^JaJ hx_5CJOJQJ\^JaJ hu5CJOJQJ\^JaJ&h4uhIjj5CJOJQJ\^JaJ&h4uhBJ5CJOJQJ\^JaJhx_CJOJQJ\^JaJ#huhuCJOJQJ\^JaJp1r1t1v1x1z1|1~1offffff $Ifgdkkd$$IfF0]#3  t 0644 lapyt ~1111xlc $Ifgdk $$Ifa$gdukd$$IfF0]#3 t0644 lapyt4u11 383occ $$Ifa$gdukd6$$IfF0]#3  t 0644 lapyt  3333"3436383:3<3>3@3f333333344442484:4<4>4̗̽{{vqvq{hhhhhhTTT&h4uhIjj5CJOJQJ\^JaJh4uhIjjCJ hx_5 hu5h4uhIjj5&h4uh%5CJOJQJ\^JaJ&h4uhBJ5CJOJQJ\^JaJ#huhuCJOJQJ\^JaJhuCJOJQJ\^JaJhx_CJOJQJ\^JaJ hu5CJOJQJ\^JaJ&h4uhu5CJOJQJ\^JaJ83:3<3>3occ $$Ifa$gdukd$$IfF0]#3  t 0644 lapytP>3@3:4<4xlc $Ifgdk $$Ifa$gd4ukd $$IfF0]#3 t0644 lapytu<4>4@45R5oj_S $$Ifa$gd4u $ & Fa$gd?q#gdkkd: $$IfF0]#3  t 0644 lapytP>4@4455R5T5\5^5h55555555555555555666666646J6r6666666ݺs hvX5CJOJQJ\^JaJ he!'5CJOJQJ\^JaJ hx_5CJOJQJ\^JaJ&h4uhgj5CJOJQJ\^JaJ&h4uhvX5CJOJQJ\^JaJh.CJOJQJ\^JaJ#hvXhvXCJOJQJ\^JaJ hf$5CJOJQJ\^JaJ)R5T5^55{{ $$Ifa$gd4uwkd $$IfF##  t 0644 lap yt 5555555xooooo $Ifgdkkdz $$IfF0# t0644 lapyt4u555xl $$Ifa$gde!'kd $$IfF0# t0644 lapyt4u5556{{ $$Ifa$gd4uwkd $$IfF##  t 0644 lap yt 6666xoo $IfgdkkdB $$IfF0# t0644 lapyt4u6666xlc $Ifgdk $$Ifa$gd4ukd $$IfF0# t0644 lapyt4u6666677ojjbbQ$d$Ifa$gd?q#$a$gd?q#gdkkdv$$IfF0#  t 0644 lapyt 66667h7777778888848d8888888888P9h999999ǶǤǓǶDžtcǶǤUh[CJOJQJ^JaJ hhT|oCJOJQJ^JaJ hh\CJOJQJ^JaJhe!'CJOJQJ^JaJ hhf$CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ hhuCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ&hh5CJOJQJ\^JaJ&hhvX5CJOJQJ\^JaJ!77788|$d$Ifa$gd?q#$a$gd?q#jkd"$$Ifl#J% t0644 layt[88899d$Ifgdk$a$gd?q#jkd$$IflO#J% t0644 layt[999b:d:f:h:j:l:n:p:r:t:v:d$Ifgdkgdklkd$$Ifl1#H$ t0644 layt[ 9::::4:b:d:f:h:j:l:n:p:r:t:v:x:z:|:~:::::;;; ;;﹟nXXX+h^hBCJOJQJ\^JaJnHtH,h^hBCJOJPJQJ^JaJnHtH2hGhB5CJOJPJQJ\^JaJnHtH2h^hB5CJOJPJQJ\^JaJnHtH#h^h5CJOJQJ^JaJ#hh\5CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJv:x:z:;;;F>H>J>oXXPPdgdk$ & Fhd*$7$^ha$gd^$d*$7$a$gdB$d*$a$gdBgdklkd$$Ifl#H$ t0644 layte;;;;;;;;<<<4<P<n<p<<<===>(>D>F>H>J>L>x>z>>>~~~rcXMMMMhh_TsCJaJhhhCJaJh^hGB*CJaJphh[B*CJaJph+h?q#6CJOJQJ\]^JaJnHtH1hGhG6CJOJQJ\]^JaJnHtH%hGCJOJQJ\^JaJnHtH%hDCJOJQJ\^JaJnHtH+h^hBCJOJQJ\^JaJnHtH+h^hBCJOJQJ\^JaJnHtHJ>L>>?j?l?n?p?r?t???@@vww$1$7$8$H$a$gd?q# $da$gd?q#Bkd$$Ifl$m$ tm$644 la$d$Ifa$gdD$d$Ifa$gdz9 d$Ifgdk >>>>??@?J?N?P?h?j?l?n?p?r?t???????{paVK=h?q#h5CJ\aJh?q#hUCJaJh?q#hCJaJh?q#h#5>*CJ\aJh?q#hT|oCJaJh?q#h#5>*CJaJhhCJaJ hh_TsCJOJQJ^JaJhhGCJaJhGCJaJh_TsCJaJhhDCJaJhD5CJaJh05CJaJh[h_Ts5CJaJh[h05CJaJhh_TsCJaJ????????????@@@@@@@@@@@@@@AAA 0drijyyll__]____Uh?q#hc{@CJaJh?q#hc{@CJaJh?q#hc{@ CJaJh?q#h)*CJaJ h?q#heCJOJQJ^JaJ h?q#h0gCJOJQJ^JaJ h?q#h)*CJOJQJ^JaJh?q#hc{CJaJ#h?q#hc{>*CJOJQJ^JaJ h?q#hJ2CJOJQJ^JaJh?q#h5CJ\aJ!kazujce osob lub osoby, przez ktre bd reprezentowane; b) w przypadku zBo|enia wniosku przez organizacj pozarzdow lub podmioty wymienione w art. 3 ust. 3 z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaBalno[ci po|ytku publicznego i o wolontariacie - aktualny odpis z KRS lub wydruk odpisu z KRS pobrany ze strony  HYPERLINK "https://ems.ms.gov.pl" https://ems.ms.gov.pl; - w przypadku wnioskodawcw, ktrzy nie podlegaj wpisowi do KRS, aktualny wycig z wBa[ciwego rejestru lub ewidencji; - statut organizacji  w przypadku zBo|enia innego dokumentu ni| odpis z KRS; - peBnomocnictwo  w razie reprezentowania organizacji lub podmiotu przez inne osoby wskazane w rejestrze; - o[wiadczenia o niezaleganiu w jakikolwiek pBatno[ciach na rzecz Gminy Siechnice i jednostek gminnych; Fakultatywne: - kosztorys inwestorski, projekty budowlane, decyzje o pozwoleniu na budow lub brak sprzeciwu do zgBoszenia o realizacj robt budowlanych, zgBoszenie realizacji zadania oraz inne dokumenty stosowne do podejmowanej inicjatywy. ZaBcznik nr 1 do wniosku o realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej Lista osb popierajcych inicjatyw lokaln (zgodnie z 1 pkt 3 zaBcznika nr 1 do UchwaBy XII/379/21 Rady Miejskiej w Siechnicach z dnia 29 czerwca 2021 r. ) l.p.Imi i nazwiskoAdres zamieszkaniaCzytelny podpis* * Potwierdzam, i| zapoznaBem si z obowizkiem informacyjnym dotyczcym przetwarzania danych osobowych zgodnie z Rozporzdzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych). * Popieram realizacj zadania publicznego i ustanawiam jako wnioskodawc osob / osoby / podmiot wskazany wpunkcie V. ZaBcznik nr 2 do wniosku o realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej OZWIADCZENIE  GRUPY INICJATYWNEJ potwierdzajce zaanga|owanie w realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej (zgodnie z 1 pkt 3 zaBcznika nr 1 do UchwaBy XII/379/21 Rady Miejskiej w Siechnicach z dnia 29 czerwca 2021 r. ) Poni|ej wymienione osoby potwierdzaj swoje zaanga|owanie w realizacj zdania publicznego & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & . (nazwa zadania) Wskazujemy osob lub osoby, przez ktre bdziemy reprezentowani: Lp.ImiNazwiskoPodpis1.2. 3. Czytelne podpisy osb skBadajcych o[wiadczenie: Lp.ImiNazwiskoPodpis1.2.3.4.5.6.  Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( RODO") informuje si, |e: INFORMACJE DOTYCZCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W URZDZIE MIEJSKIM W SIECHNICACH1.ADMINISTRATOR DANYCH OSOBOWYCH (ADO)Administratorem PaDstwa danych osobowych przetwarzanych w Urzdzie Miejskim w Siechnicach jest Gmina Siechnice, ul. Jana PawBa II 12, 55-011 Siechnice, nr tel. 71 786 09 01, adres e-mail:  HYPERLINK "mailto:biuro@umsiechnice.pl" \h biuro@umsiechnice.pl2.INSPEKTOR OCHRONY DANYCH (IOD)Administrator Danych Osobowych wyznaczyB Inspektora Ochrony Danych - Pana Tomasza Radziszewskiego, z ktrym mo|na si kontaktowa poprzez adres e-mail:  HYPERLINK "mailto:iod@umsiechnice.pl" \h iod@umsiechnice.pl3.CELE ORAZ PODSTAWA PRAWNA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCHCelem przetwarzania PaDstwa danych osobowych jest ocena wniosku i dalsza realizacja wniosku o realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. e Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), art. 30 ust. 1 oraz ust. 2 pkt 2 ustawy o samorzdzie gminnym, oraz 1 ust. 2 oraz ust. 4 zaBcznika nr 1 do uchwaBy Nr XLII/379/21 Rady Miejskiej w Siechnicach z dnia 29 czerwca 2021 r. w sprawie okre[lenia trybu i szczegBowych kryteriw oceny wnioskw o realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej.4.ODBIORCY DANYCH OSOBOWYCHW zwizku z przetwarzaniem danych odbiorcami PaDstwa danych osobowych mog by: organy wBadzy publicznej oraz podmioty wykonujce zadania publiczne lub dziaBajce na zlecenie organw wBadzy publicznej, w zakresie i w celach, ktre wynikaj z przepisw powszechnie obowizujcego prawa, inne podmioty, ktre na podstawie stosownych umw podpisanych z Gmin Siechnice przetwarzaj dane osobowe, dla ktrych Administratorem jest Gmina Siechnice.5.PRZEKAZYWANIE DANYCH OSOBOWYCH DO PACSTW TRZECICH LUB ORGANIZACJI MIDZYNARODOWYCHPani/Pana dane osobowe nie bd przekazywane do paDstw trzecich (poza EOG) lub organizacji midzynarodowych.6.OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH OSOBOWYCHPaDstwa dane osobowe bd przechowywane przez okres niezbdny do realizacji celw okre[lonych w przepisach szczegBowych w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowizujcego prawa.7.UPRAWNIENIAW przypadku PaDstwa danych osobowych przysBuguje PaDstwu: prawo dostpu do danych oraz otrzymania ich kopii, prawo do sprostowania (poprawiania) danych, prawo do usunicia danych, prawo do ograniczenia przetwarzania danych, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzdu Ochrony Danych)  w przypadku, gdy uwa|aj PaDstwo, |e przetwarzamy PaDstwa dane niezgodnie z prawem.8.INFORMACJA O WYMOGU/DOBROWOLNOZCI PODANIA DANYCH OSOBOWYCHPodanie przez PaDstwo danych osobowych jest: dobrowolne jednak bez podania danych osobowych wniosek nie bdzie mgB by prawidBowo rozpatrzony. Rekomendacje dla wnioskodawcy dziaBajcego w imieniu mieszkaDcw, zbierajcego podpisy osb popierajcych inicjatyw lokaln 1. Zbierajc podpisy osb popierajcych inicjatyw lokaln nale|y zachowa poufno[ danych osobowych osb podpisanych na li[cie poparcia np. poprzez skuteczne zasBanianie wpisw ju| dokonanych. 2. Nale|y informowa osoby popierajce inicjatyw lokaln przez kogo i w jakim celu zbierane s ich dane osobowe. 3. Nale|y umo|liwi osobom podpisujcym si na li[cie poparcia zapoznanie si z klauzul informacyjn przeznaczon dla osb popierajcych inicjatyw lokaln. 4. Listy poparcia nale|y przechowywa w sposb bezpieczny ograniczajc ryzyko ich utraty, zniszczenia, uszkodzenia czy te| niezgodnego z prawem ich udostpnieniem. 5. Nie nale|y sporzdza zbdnych kopii list poparcia jak rwnie| rozwa|y skuteczne zniszczenie ewentualnej kopii listy po jej zBo|eniu do Urzdu Miejskiego w Siechnicach.     PAGE  PAGE 8 rtvx|~ڴ>@µhjlڶܶ޶ijkkXXk$h?q#hc{0JCJOJQJ^JaJ)jh?q#hc{CJOJQJU^JaJ h?q#h"CJOJQJ^JaJ h?q#hc{CJOJQJ^JaJ h?q#hJ2CJOJQJ^JaJ h?q#h_TsCJOJQJ^JaJ#h?q#h_Ts>*CJOJQJ^JaJ#h?q#h)*>*CJOJQJ^JaJh?q#h)*CJaJh?q#he@CJaJvҷnF2(Np $$Ifa$gd4u$a$gdz9$a$gd^$a$gd^$a$gdz9$a$gd?q#$1$7$8$H$a$gd?q#޶d·ηзҷַjlnڸ &(*BDFĹ2Һܺͼ\){hUCJOJQJ^JaJ&h?q#h5CJOJQJ\^JaJh?q#CJOJQJ^JaJ h?q#hICJOJQJ^JaJ h?q#hCJOJQJ^JaJ h?q#hc{CJOJQJ^JaJ h?q#h"CJOJQJ^JaJ h?q#heCJOJQJ^JaJ0 &Jƻ (FLNҼ*,0:fƺ~m_mmmhUCJOJQJ^JaJ hUhCJOJQJ^JaJ#hUhCJOJQJ\^JaJhz95OJQJ^JaJhz9hz95OJQJ^JaJh^5OJQJ^JaJh^h^CJ\aJh^h^CJaJh^h^5CJaJ h'cCJ hGCJ h;dCJ h?q#hCJOJQJ^JaJ!(Nblnprtvxz|~¾ľ#h/?Whz95CJOJQJ^JaJhB5OJQJ^JaJh4uhB5OJQJ^JaJhB5OJQJ^JaJ#hUhCJOJQJ\^JaJ hUhUCJOJQJ^JaJ6prtv-!! $$Ifa$gd4ukdU$$IfF\ B#    t(0j$644 lap(ytBvxz|~<kd[$$IfF\ B#   t0j$644 lap(ytB $$Ifa$gd4u<kd%$$IfF\ B#   t0j$644 lap(ytB $$Ifa$gd4uH<<<< $$Ifa$gd4ukd$$IfF\ B#   t0j$644 lap(ytBH<<<< $$Ifa$gd4ukd$$IfF\ B#   t0j$644 lap(ytBH<<<< $$Ifa$gd4ukd$$IfF\ B#   t0j$644 lap(ytBH<3<< $IfgdB $$Ifa$gd4ukdM$$IfF\ B#   t0j$644 lap(ytBF:1:: $IfgdB $$Ifa$gd4ukd$$IfF\ B#   t0j$644 lap(ytB¾ľF>..>$d*$7$a$gdB$a$gdz9kd$$IfF\ B#   t0j$644 lap(ytBľȾҾ46Pп68Rd|騨xkkkkkkkh^5OJQJ^JaJ/h&h/?WCJOJPJQJ]^JaJnHtH/h&hi~CJOJPJQJ]^JaJnHtH/h&hBCJOJPJQJ]^JaJnHtH+h&h/?WCJOJQJ]^JaJnHtH%hUCJOJQJ]^JaJnHtH+h&hBCJOJQJ]^JaJnHtH*B6 $dha$gd.$a$gd^$a$gdU$a$gd.$a$gd2Zgd2ZgdU$a$gdz9 02dfprvxǼ򠓓xlZ#hUhUCJOJQJ\^JaJh^OJQJ^JaJh.OJQJ^JaJh.h^OJQJ^JaJhU5OJQJ^JaJh^h^5OJQJ^JaJh^h^CJ\aJh^h^CJaJh^5CJaJh^h^5CJaJh&5CJaJh&5OJQJ^JaJh^5OJQJ^JaJ p(@B24zzm[[Kh.h.5OJQJ^JaJ"h.h.5>*OJQJ^JaJh^5OJQJ^JaJhh.CJaJhh.CJ\aJ"h.h^5>*OJQJ^JaJh^h^5OJQJ^JaJh.5OJQJ^JaJh.hUOJQJ^JaJ#hUhUCJOJQJ\^JaJhUCJOJQJ^JaJ hUhUCJOJQJ^JaJ46<>FHNPXZ\fhjnprtvx|~p___Wp___WII_hUCJOJQJ^JaJ h^CJ aJ h.h^CJOJQJ^JaJ h.h^CJOJQJ^J:hD h^0JB*CJOJQJ^JfHphq hD =hD h^0J5B*CJOJQJ^JfHphq h.h^5CJOJQJ^J=hD h.0J5B*CJOJQJ^JfHphq h.h^5OJQJ^JaJ6>HZh$d$-DIfM `a$gd^#$d$-DIfM ^`a$gd^hjprtvd@777 $Ifgd^#$(d$-DIfM ^(`a$gd^kd$$If\ #    (ap(ytD vx~d@777 $Ifgd^#$(d$-DIfM ^(`a$gd^kd$$If\ #    (ap(yt^d[[[[ $Ifgd^kd$$If\ #    (ap(yt^ ".0268:<>@DFHJLNRTV²ڥvvvr\r\r\r*hD h^0JB*fHphq h^=hD h^0J5B*CJOJQJ^JfHphq h.h^5CJOJQJ^Jh.5CJOJQJ^Jh.h^5CJOJQJ^J/h.h^0J5B*CJOJQJ]^Jphh^5OJQJ^JaJh^CJ aJ h.h^CJOJQJ^JaJ $d\\I\$d-DM a$gd.$a$gd^kd$$If\ #    (ap(yt^"0$d$-DIfM `a$gd^$d$-DIfM `a$gd.028:<>d@777 $Ifgd^#$(d$-DIfM ^(`a$gd^kd$$If\ #    (ap(yt^>@FHJLd@777 $Ifgd^#$(d$-DIfM ^(`a$gd^kd+$$If\ #    (ap(yt^LNTVXZd@777 $Ifgd^#$(d$-DIfM ^(`a$gd^kdC$$If\ #    (ap(yt^VXZ\`bdfhjnprtvx|~x(h3hc%@1CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJh'c5OJQJ^JaJh/?W5OJQJ^JaJh^5OJQJ^JaJhU$h^0JB*fHphq h^*hD h^0JB*fHphq h^CJ aJ &Z\bdfhd@777 $Ifgd^#$(d$-DIfM ^(`a$gd^kd[ $$If\ #    (ap(yt^hjprtvd@777 $Ifgd^#$(d$-DIfM ^(`a$gd^kds!$$If\ #    (ap(yt^vx~d@@777 $Ifgd^#$(d$-DIfM ^(`a$gd^kd"$$If\ #    (ap(yt^d[[[[ $Ifgd^kd#$$If\ #    (ap(yt^d\\\\\\\\$a$gd^kd$$$If\ #    (ap(yt^ *,.08:>@PRTVX^`bhjð؛؆v؛vaO"h3@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJh3CJOJPJQJ^JaJ(h3hG@5CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@3CJOJPJQJ^JaJ$h3h)CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@2CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@4CJOJPJQJ^JaJ24  24Nخ؛t^tHt+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJ$hc%hc%CJ OJPJQJ^JaJ$hc%h1CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ $*1d $1$7$8$If]*^1a$gdnx$*3d z$1$7$8$If]*^3a$gdnxd1$7$8$gdc%$dK1$7$8$]a$gdGNP\^bhjltvտթՓթՄs]Gտ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ!h35CJOJPJQJ^JaJhc%hc%OJPJQJ^J+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ oT6$]kd$1$7$8$If]]^ka$gd|5nd$1$7$8$If]^ngdnx$MYd$1$7$8$If]M^Ya$gdnxqkd%$$Ifr#$  t 0$4awp yt Z z| Űśśņņņśq\G(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@?CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJ%h35@CJOJPJQJ^JaJ$&:<@BJLPRXZ^`fhlprt سlllY$h|5hc%CJOJPJQJ^JaJ-jh3hc%CJOJPJQJU^JaJ0h3hc%@CJOJPJQJ^JaJmH sH ,h3hc%CJOJPJQJ^JaJmH sH h|5CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ &(*8:FHRTnp|~Ȳٜنs^s^ss^ss^sIs^ss(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ!h35CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJ$h)hc%OJPJQJ^JmH sH  TW9ond$1$7$8$If]o^ngdnx$MYd$1$7$8$If]M^Ya$gdnxkdr&$$IfkFrW#@   t0$    4awpyt Z*,68>@VXfhnrt  "46BݳݳݳݳݳݳݜݜݍyyyhyhyRy+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ!h35CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJhc%hc%OJPJQJ^J-jh3hc%CJOJPJQJU^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJh|5CJOJPJQJ^JaJ T9kdM'$$IfkFrW#@   t0$    4awpyt Z$^kd&$1$7$8$If]^^ka$gdnx z$`kd$1$7$8$If]`^ka$gdnxend$1$7$8$If]e^ngdnx$MYd$1$7$8$If]M^Ya$gdnxBDF`bnpr>pvzĮĘrr]rr]r]r]rr]r]rrrrrrrrr(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ%h35@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ!h35CJOJPJQJ^JaJ!8rx|>Ntnrx|<>vxǴǣp h3h^CJOJQJ^JaJ h3hGCJOJQJ^JaJ h3ho/CJOJQJ^JaJ h3hLCJOJQJ^JaJ$h3hCJOJPJQJ^JaJ$h3hLCJOJPJQJ^JaJ$h3ho/CJOJPJQJ^JaJ$h3h}WCJOJPJQJ^JaJ+xz| "$0ʴʋvvvvvvfQ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJh|5CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ%h35@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJhc%hc%OJPJQJ^J$h3hc%CJOJPJQJ^JaJz|W9xnd$1$7$8$If]x^ngdnx$MYd$1$7$8$If]M^Ya$gdnxkd(($$IfFrW#@   t0$    4awpyt Z02NPXZfhtvx~&(46LNPخؙ؄؄؄ؙ؄ؙخo(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ'Z2!$ & F bd&$1$7$8$If]ba$gdnx!$ & F ad$1$7$8$If]aa$gdnx$fkd$1$7$8$If]f^ka$gdnxPRbdfhjlz| "&(:<PRZخخ؞t______(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3h3@CJOJPJQJ^JaJh|5CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ%Z\rtvxzخؙ؄خoZEZE(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ.0248:Tbdvx~Ǹ}}g}gQ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ!h35CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJhc%hc%OJPJQJ^J$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ$h3hYCJOJPJQJ^JaJ$h3h CJOJPJQJ^JaJ24:W9nd$1$7$8$If]^ngdnx$MYd$1$7$8$If]M^Ya$gdnxkd)$$IfFrW#@   t0$    4awpyt Z$&>@DFRTخ؜؇r```Ph|5CJOJPJQJ^JaJ"h|5@CJOJPJQJ^JaJ(h3h@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ"h|5@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ @BDHJTVXtvخ؟ubL+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ%h|55@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJhc%hc%OJPJQJ^J(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJBDJ<$MYd$1$7$8$If]M^Ya$gdnxkd)$$If FrW#@   t0$    4awpyt Zckd$1$7$8$If]c^kgdnx<N¯u`K(h3h@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJh|5CJOJPJQJ^JaJ(h3h@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJ%h|55@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJJdckd$1$7$8$If]c^kgd1Wnd$1$7$8$If]W^ngdnxNPTVjlvxî؛؈x؈cQ"h Z@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJh|5CJOJPJQJ^JaJ$h3h1CJOJPJQJ^JaJ$h3hGCJOJPJQJ^JaJ(h3h@$CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@$CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@"CJOJPJQJ^JaJ 28@LP`bdfjl$dpɴɁlWWE"h|5@CJOJPJQJ^JaJ(h3h3@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJh ZCJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJhc%hc%OJPJQJ^J(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ"h|5@CJOJPJQJ^JaJ"h Z@CJOJPJQJ^JaJdflW9"nd$1$7$8$If^ngdnx$MYd$1$7$8$If]M^Ya$gdnxkd*$$IfkFrW#@   t0$    4awpyt Zv@_!$ & F cd$1$7$8$If]ca$gdnx & F Md%$1$7$8$If`Mgdnx & F Md$1$7$8$If`Mgdnx & F Md&$1$7$8$If`Mgdnx$ o1 Abkd$1$7$8$If]b^kgdnx(*.0HJdftv  (h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ4 .0>@JLPRfhz|&(*o\$h3h3CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ$*68FHVXZ\^`tv|~$8:<z|~îtÙ_(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJh ZCJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@@CJOJPJQJ^JaJ(h3h3@CJOJPJQJ^JaJ(h3h@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ 6kd+$$If FrW#@   t0$    4awpyt Z!$ & F `d&$1$7$8$If]`a$gdnx &(68DFXݱ݅rr]r]rHrHr(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJhc%hc%OJPJQJ^J f,u & F P`d&$1$7$8$If]`gdnx$kd'$1$7$8$If^ka$gdnxnd$1$7$8$If]^ngdnxnd$1$7$8$If^ngdnx$MYd$1$7$8$If]M^Ya$gdnxXZdfl*,.0246<>DHXŲأqYYYYYA/h&hq[5CJOJPJQJ^JaJnHtH/h&h/?W5CJOJPJQJ^JaJnHtH/h&hc%5CJOJPJQJ^JaJnHtH2hc%5B*CJOJPJQJ^JaJnHph/TtHhc%hc%OJPJQJ^J$h3h1CJOJPJQJ^JaJ$h3h^CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ,.02460WI<<<< $da$gdPd1$7$8$gdc%kdo,$$IfbFrW#@   t0$    4awpyt Z.028brJNZnjzX\hϻ&h3CJOJPJQJ^JaJnHtH,h&h/?WCJOJPJQJ^JaJnHtH&h ZCJOJPJQJ^JaJnHtH/h&h/?W5CJOJPJQJ^JaJnHtH/h&hq[5CJOJPJQJ^JaJnHtH802 |~h]hgdJRA &`#$gdQgdT|o$a$gd^$hd*$7$^ha$gd/?W$d*$a$gd3 $da$gd/?Wv $&(fjLxz|~wokkokkokkokkhIJjhIJU,h&h/?W5B*CJOJQJ^JaJph/T7h&h/?W6B*CJOJQJ]^JaJnHph/TtH,h&hPCJOJPJQJ^JaJnHtH&h ZCJOJPJQJ^JaJnHtH&h3CJOJPJQJ^JaJnHtH,h&h/?WCJOJPJQJ^JaJnHtH),h&h/?W5B*CJOJQJ^JaJph/ThIJh]k0JmHnHuhQhJRA hJRA0JjhJRA0JU$a$gd^h]hgdJRA21h:p\. A!"#$% s$$If!vh#v#:V F t065#yt&a,$$If!vh#v#:V l t 6`Q065#yt[w$$If!vh#v#:V l< t065#yt[$$If!vh#v#:V F t065#p yt4u$$If!vh#v#vH#v:V l6 t06,55H5/ / yte!'$$If!vh#v#vH#v:V l t0655H5/  / w$$If!vh#vH$:V l t065J%yt[m$$If!vh#v#:V F t065#$$If!vh#v#:V F  t 065#p yt $$If!vh#v2#v3:V F t065253p2yt4u$$If!vh#v2#v3:V F t065253p2yt4u$$If!vh#v#v3:V F t06553pyt4u$$If!vh#v#v3:V F  t 06,553pyt $$If!vh#v#v3:V F t06553pyt4u$$If!vh#v#v3:V F  t 06,553pyt $$If!vh#v#v3:V F  t 06,553pytP$$If!vh#v#v3:V F t06,553pytu$$If!vh#v#v3:V F  t 06553pytP$$If!vh#v#:V F  t 065#p yt $$If!vh#v#v:V F t0655pyt4u$$If!vh#v#v:V F t0655pyt4u$$If!vh#v#:V F  t 065#p yt $$If!vh#v#v:V F t0655pyt4u$$If!vh#v#v:V F t0655pyt4u$$If!vh#v#v:V F  t 0655pyt w$$If!vh#vH$:V l t065J%yt[w$$If!vh#vH$:V lO t065J%yt[|$$If!vh#vH$:V l1 t065H$yt[|$$If!vh#vH$:V l t065H$yteC$$If!vh#vm$:V l tm$65m$$$If!vh#v#v #v #v :V F  t(0j$6,55 5 5 p(ytB$$If!vh#v#v #v #v :V F t0j$655 5 5 p(ytB$$If!vh#v#v #v #v :V F t0j$655 5 5 p(ytB$$If!vh#v#v #v #v :V F t0j$655 5 5 p(ytB$$If!vh#v#v #v #v :V F t0j$655 5 5 p(ytB$$If!vh#v#v #v #v :V F t0j$655 5 5 p(ytB$$If!vh#v#v #v #v :V F t0j$655 5 5 p(ytB$$If!vh#v#v #v #v :V F t0j$655 5 5 p(ytB$$If!vh#v#v #v #v :V F t0j$655 5 5 p(ytB$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(ytD $$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 / / / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 / / / / / 4p(yt^$$Ifr!vh#v$:V   t 0$5$4 awp yt Z$$Ifr!vh#v#v@ #v:V k  t0$55@ 54 awpyt Z$$Ifr!vh#v#v@ #v:V k  t0$55@ 54 awpyt Z$$Ifr!vh#v#v@ #v:V   t0$55@ 54 awpyt Z$$Ifr!vh#v#v@ #v:V   t0$55@ 54 awpyt Z$$Ifr!vh#v#v@ #v:V    t0$55@ 54 awpyt Z$$Ifr!vh#v#v@ #v:V k  t0$55@ 54 awpyt Z$$Ifr!vh#v#v@ #v:V   t0$55@ 54 awpyt Z$$Ifr!vh#v#v@ #v:V b  t0$55@ 54 awpyt Z#x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 4W 4 v,` Pogrubienie5\L L v, Bez odstpwCJ_HaJmHsHtH bob Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH ~#~ Tabela - Siatka7:V0 d4 @24 JRAStopka  p#0)@A0 JRA Numer strony8R8 \NagBwek  p#VObV Style1d1$7$8$H$CJOJPJQJaJtHDoqD  Font Style18CJOJQJ^JaJ8U`8 z90 HiperBcze >*B*phF/F ^ Body text_CJaJfHq ,o, ^ Body text2lOl ^ Body text12$d-D1$M `a$ CJaJtH\/\ ^Table caption (2)_6CJ]aJfHq \o\ ^Table caption (2)"6>*CJ]aJfHq pOp ^Table caption (2)1 d-D1$M 6CJ]aJtHPP Bb0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJP/P Bb0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH Zv!Z c{0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q j/#j c% Table Normal:V"4a "1$7$8$CJ_HaJmH sH tH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 9( $$$' ,.$%()2-j/Z1 3>469;>?r޶ľ4VN Bx0PZN *X!#$&'(*-03579=@DHPTVXYwyz{ Z*$%%Z'(*R.\/d/t//p1~1183>3<4R5555666789v:J>vpv6hv0>LZhv Tz2Jd,0"%)+,./12468:;<>?ABCEFGIJKLMNOQRSUWx|}~,Pf)))***9XXX  '!!8@0(  B S  ? _Hlk87350499 _Hlk87353154 _Hlk89950838!9!9UY))99999999999&)JU99&)JU&'jk "|}o p ~ ~ !!p#q#m$m$$$G%%&&&&6'7'<'<'}(}("0"070702222 3S3 5 5556666U7V7 9 9999999999999&)JU&'jk "|}o p ~ ~ !!p#q#m$m$$$G%%&&&&6'7'<'<'}(}("0"070702222 3S3 5 5556666U7V7 9 99999999999999̲6 G<`4+آ:H^a$.*dW6ȔEpT,dؿrZw(ixasv?yL`fz kL7h^h`OJQJCJmHsH65PJnHtH^JaJ]\o(.@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`+N^`NCJOJPJQJRHd^J_HaJo(sHtH -AN^A`N_Ho(sHtH " kN^k`N_Ho(sHtH " N^`N_Ho(sHtH "  N^ `N_Ho(sHtH "  N^ `N_Ho(sHtH " N^`N_Ho(sHtH " =N^=`N_Ho(sHtH " gN^g`N_Ho(sHtH " ^`o(. ^`hH. bL^b`LhH. 2 ^2 `hH.  ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. r^r`hH. BL^B`LhH.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.7h^h`OJQJCJmHsH65PJnHtH^JaJ]\o(.@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`+O^O`CJOJPJQJRHd^J_HaJo(sHtH -w^w`_Ho(sHtH " ^`_Ho(sHtH " ^`_Ho(sHtH "  ^ `_Ho(sHtH "  ^ `_Ho(sHtH " +^+`_Ho(sHtH " O^O`_Ho(sHtH " s^s`_Ho(sHtH " ^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`CJo() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h9h^h`CJmHsH65PJnHtH^JaJ]\o(hH.@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`hEh^h`56CJ\]mHsH65PJnHtH^JaJ]\o(hH.@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJ QJ o( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJ QJ o(+N^`NCJOJPJQJRHd^J_HaJo(sHtH -AN^A`N_Ho(sHtH " kN^k`N_Ho(sHtH " N^`N_Ho(sHtH "  N^ `N_Ho(sHtH "  N^ `N_Ho(sHtH " N^`N_Ho(sHtH " =N^=`N_Ho(sHtH " gN^g`N_Ho(sHtH " *dW6as4+?y<`EpTHrZw(i^a$6 `fzWW8Num2n,Yd8VV M&o,FBTֺ钺2~~x$>@T?9H>V.4r2v@ H^j ˚BbL]k?UD 1j `> )*[e1)G^J21?q#@-$f$c%e!'9|'(d*&a,v,.o/C2ye5 67z9::T;Ju=JRABD"E%G.IIJcMP!QzR^TRU_V/?WvXX Y2Z\;dqe6+g0gdigjIjjwIoT|orr_Ts4unxc{eq{'Z|i~%|5q[M&UcU.!RP%W^x_JO_2h HBJBC9}W#QI huQYJ>w 4Ik a" Z Q#^G& .&|Epf{&)5Qgi08@yX3Z/E&JuP'c99@UUU  9   "$(*028@Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7. [ @Verdana7.*{$ Calibri9. . Segoe UIC.,*{$ Calibri Light;|i0Batang?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1oӛӛ U>z1 i>z1 i!0993q@P $P2! xxE>  W. JagodaJoanna MusialikD         Oh+'0  8 D P \hpx W. JagodaNormalJoanna Musialik10Microsoft Office Word@> @@+@Y^ >z1 ՜.+,D՜.+,, hp|  UMi9  Tytu 8@ _PID_HLINKSA<!mailto:iod@umsiechnice.plUmmailto:biuro@umsiechnice.pl8ohttps://ems.ms.gov.pl/  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~     Root Entry Fp^Data J-1Table[SWordDocument4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> 'bjbj4!h!h9% OOOOOccc8wlciM: "? ? ? !Tn!!KKKKKKK$PRZLO!!!!!LOO? ? #M&&&!jO? O? K&!K&&FXI? 0^"(G0K9M0iMGS,",SDXISOXI!!&!!!!!LLX$2!!!iM!!!!S!!!!!!!!! c : ZaBcznik nr 1 do Zarzdzenia Nr /178/2021 Burmistrza Siechnic z dnia 16 grudnia 2021 r. .& & ..& & & & & .. Miejscowo[, data Wniosek o realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & . (nazwa zadania) Proponowany termin lub terminy wykonania inicjatywy od & & ..& & & do & & ..& & & Szacowany oglny koszt inicjatywy & & & & & & & & & zB brutto I. Dane wnioskodawcy (w przypadku grupy inicjatywnej - mieszkaDcw nale|y doBczy list zawierajc: imi i nazwisko, adres zamieszkania, podpis) 1. MieszkaDcy - grupa inicjatywna : 1. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & , Gmina Siechnice (imi i nazwisko, adres zamieszkania) 2. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & , Gmina Siechnice (imi i nazwisko, adres zamieszkania) 3. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & , Gmina Siechnice (imi i nazwisko, adres zamieszkania) Osoba upowa|niona/e do reprezentowania wnioskodawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko; dane kontaktowe: telefon, e-mail) B. Organizacja pozarzdowa lub podmiot wymieniony w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaBalno[ci po|ytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2020 r. poz. 1057) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . z siedzib w & & & & & & & & & & & & & & & & & ., Gmina Siechnice, ul. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & , numer w Krajowym Rejestrze Sdowym/ & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & innym rejestrze / ewidencji & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & ... reprezentowany/a/e przez:..& & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & .& Osoba/y, upowa|niona/e do reprezentowania wnioskodawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko; dane kontaktowe: telefon, e-mail) II. Opis zadania Nazwa i opis inicjatywy lokalnej, ze szczeglnym naciskiem na znaczenie realizacji zadania publicznego dla spoBeczno[ci lokalnej: W ocenie tego punktu bd brane pod uwag m.in. zakBadane rezultaty realizacji zadania publicznego w zakresie zaspakajania potrzeb spoBeczno[ci lokalnej, z uwzgldnieniem stopnia trwaBo[ci oraz dostpno[ci tych rezultatw, liczby potencjalnych beneficjentw oraz stopnia integracji spoBeczno[ci lokalnej w wyniku realizacji zadania publicznego).  2. Miejsce wykonywania zadania: Nale|y dokBadnie wskaza miejsce realizacji zadania np.: adres, ulica, miejscowo[, nr dziaBki, budynek (np. [wietlica), obszar dziaBania.  3. Cel zadania, a tak|e planowana liczba uczestnikw inicjatywy lokalnej:  4. Opis stanu przygotowania lub realizacji zadania publicznego W ocenie tego punktu bd brane pod uwag nastpujce elementy: czy projekt realizacji zadania publicznego uzgodniono z jego potencjalnymi odbiorcami, czy zaBczono harmonogram prac, czy zaBczono kosztorys lub wykonano rozeznanie rynku, czy uzyskano decyzje lub uzgodnienia niezbdne do realizacji zadania publicznego, czy zaBczono dokumenty potwierdzajce uprawnienia specjalistw lub do[wiadczenie innych osb biorcych udziaB w realizacji zadania publicznego, czy zaBczono projekty, plany, mapy, makiety lub scenariusze potrzebne do realizacji zadania publicznego, czy uzyskano informacj o stanie prawnym nieruchomo[ci, na ktrej ma by realizowane zadanie publiczne, czy przeprowadzono pilota| lub prb dziaBaD).  5. Wstpny harmonogram planowanych dziaBaD, z podziaBem na rodzaje robt/czynno[ci oraz wskazaniem terminw ich rozpoczcia i zakoDczenia: L.p.Planowane dziaBaniaPlanowane terminy realizacji od-do  6. ZakBadane rezultaty realizacji zadania wraz z okre[leniem liczby osb, ktrym sBu|y bdzie inicjatywa lokalna oraz opis spoBecznych korzy[ci pByncych z realizacji inicjatywy lokalnej:  7. Okre[lenie ewentualnych kosztw jakie bdzie ponosiBa Gmina w konsekwencji realizacji zadania w ramach inicjatywy lokalnej, po jej zakoDczeniu:  III. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania w ramach inicjatywy lokalnej: CaBkowity szacowany koszt zadania: & & & ............................zB brutto (sBownie: .................................................................................) w tym: - wkBad wnioskodawcy & & & ................ zB brutto (sBownie: .......................................................) - udziaB Gminy & & & ........................ zB brutto (sBownie: .............................................................) Szacowane zaanga|owanie wnioskodawcw w realizacj zadania publicznego: WkBad pracy spoBecznej (warto[ godziny pracy spoBecznej nale|y okre[li w odniesieniu do ceny rynkowej za prac o porwnywalnym charakterze)Rodzaj pracy spoBecznejLiczba osb zaanga|owanychLiczba godzin na osobStawka za 1 godz. (w zB brutto)Aczna kwota (w zB brutto) Aczna wycena pracy spoBecznej (w zB brutto):WkBad rzeczowy ([wiadczenia rzeczowe, tj.: dokumentacja projektowa, kosztorysy inwestorskie, usBugi transportowe, materiaBy i inne niezbdne do realizacji danej inicjatywy lokalnej.Warto[ (w zB brutto) Aczna wycena wkBadu rzeczowego (w zB brutto):WkBad finansowy (wysoko[ [rodkw finansowych jakie wnioskodawca przeznaczy na realizacj inicjatywy lokalnej, poprzez wpBacenie ich na konto Gminy)Warto[ (w zB brutto)CaBkowity koszt po stronie wnioskodawcw (w zB brutto): (suma warto[ci wkBadu pracy spoBecznej, rzeczowego oraz finansowego) Szacowane zaanga|owanie rzeczowe lub finansowe Gminy Siechnice w realizacj zadania publicznego: Zaanga|owanie finansowe Gminy SiechniceOpisKwota (w zB brutto) Zaanga|owanie rzeczowe Gminy SiechniceOpisKwota (w zB brutto)CaBkowity koszt po stronie Gminy Siechnice (w zB brutto): IV. Inne wybrane informacje dotyczce zadania: 1. Partnerzy biorcy udziaB w realizacji zadania w ramach inicjatywy lokalnej:  2. Posiadane zasoby kadrowe  przewidywane do wykorzystania przy realizacji inicjatywy - informacje o kwalifikacjach osb pracujcych przy realizacji zadania:  3. Posiadane rodzaje zasobw rzeczowych (lokalowe, sprztowe, inne) wa|ne dla wykonania realizacji zadania:  4. Dotychczasowe do[wiadczenia wnioskodawcy w realizacji zadaD podobnego rodzaju:  V. O[wiadczenie wnioskodawcy dziaBajcego w imieniu mieszkaDcw. O[wiadczam, |e wszystkie dane, ktre zostaBy zawarte w niniejszym wniosku o realizacj zadania publicznego, s prawdziwe. O[wiadczam, |e zapoznaBam/-em si z tre[ci Zarzdzenia Nr & /2021 Burmistrza Siechnic z dnia & grudnia 2021 r. w sprawie przyjcia wzoru wniosku o realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej oraz ramowego wzoru umowy o realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej ........................................................................................................................ Podpis/y Wnioskodawcy  ZaBczniki do wniosku: Obligatoryjne: a) w przypadku osb fizycznych - liste mieszkaDcw popierajcych wniosek o realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej; - pisemne o[wiadczenie wszystkich osb wchodzcych w ich skBad potwierdzajce ich zaanga|owanie w realizacj zadania publicznego oraz ws "(,JLR^ չիչ㏏rg_TgIhhCJaJhh!CJaJhCJaJhhHCJaJ#hh5CJOJQJ^JaJhhd*CJaJhhd*5CJ\aJh]k0JCJOJQJ^JhT;0JCJOJQJ^Jh10JCJOJQJ^JhM0JCJOJQJ^Jh0JCJOJQJ^J hJ75h0JCJOJQJ^Jh0JOJQJ^J(^ $dha$gd $dha$gd $dha$gdH$a$gd$a$gdH$a$gdH$ ^ `a$gd a$(d1$^`(a$gd      d h j l r x | xiiihhOJQJ^JaJhhOJQJ^JaJh[OJQJ^JaJhhcMCJaJhhCJaJhhCJaJhhCJ\aJhhH5CJ\aJhh5CJ\aJh5CJ\aJhhH5CJ\aJhhHCJaJ# &  "$&(,Ƕvvvvkk_TLAhdihdiCJaJhdiCJaJhhT|oCJaJhhCJ\aJhe!'5CJ\aJh[5CJ\aJhh5CJ\aJhhH5CJ\aJhhcM5CJ\aJhhCJaJ hhCJOJQJ^JaJhhOJQJ^JaJh6+gOJQJ^JaJhhOJQJ^JaJhhcMOJQJ^JaJ $&np,X.0|``bdgdZ/$a$gddigddidgdk,@Fhlnptv,x 4VX.06źͯͯͯͣͯzhdi5>*CJaJhD5CJaJhZ/hZ/5CJaJhZ/5CJaJhZ/hdi5CJaJhdihdiCJaJhdihZ/CJaJhdiCJaJhdihdiCJaJhe!'he!'5>*CJ\aJhe!'5>*CJaJhdihdi5>*CJaJ-0LNv|&.B^` >@`bdlpt "$&(*,.02ϸhdihdiCJaJhD5CJaJhZ/5CJaJhZ/hZ/5CJaJhdihe!'CJaJhe!'CJaJh?q#CJaJhdiCJaJhdihdiCJaJhdihe!'5>*CJaJ:&(*.j,.ø}v}}}}}}}ochChT|o6CJ aJ h?q#6CJ he!'6CJhChC6CJhChT|oCJaJhCCJaJhCJaJhhT|oCJaJhhCJaJhhCJaJh5CJ\aJhh5CJ\aJh[5CJ\aJh5CJ\aJhdih5CJ\aJ$(*. d$Ifgd&a,$d$Ifa$gdC$ & Fd^`a$gd?q# $da$gd?q#dgdk $da$gddi<@NPRTVXZ\^bz~¹}h}WI}he!'CJOJQJ^JaJ hhOCJOJQJ^JaJ)hhB*CJOJQJ^JaJph hhCJOJQJ^JaJhh\CJaJhhICJaJh6+gh6CJaJh?q#6CJaJh6+g6CJaJh6+gh6+g6CJaJhhCJaJ hhT|oCJOJQJ^JaJhh#CJaJhhJRACJaJ<RTVXZpppppd$Q&`#$/Ifgdkdgdkhkd$$IfF## t0644 layt&a, d$Ifgd&a, Z\^wwwww $Ifgdkgdkdgdkqkdu$$Ifl ## t 6`Q0644 layt[~ln    !"""#$$$"$$$&$($*$,$.$޼ޮ|m\\\ h4uhCCJOJQJ^JaJh?q#6CJOJQJ^JaJhe!'6CJOJQJ^JaJ#h4uhC6CJOJQJ^JaJ hChCCJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJ hh#CJOJQJ^JaJ hh\CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ hhf$CJOJQJ^JaJ$&$($*${{ $Ifgdk $$Ifa$gd4ugdkjkd$$Ifl<## t0644 layt[*$,$.$2$H%R%z%%%rrrr$dh$Ifa$gd[$a$gd?q#gdknkdv$$IfF## t0644 lap yt4u.$0$2$8$$$$$F%H%R%z%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%qqq````````qqO hhJRACJOJQJ^JaJ hh7CJOJQJ^JaJ hhQCJOJQJ^JaJ#h[h&5CJOJQJ^JaJh&5CJOJQJ^JaJhQ5CJOJQJ^JaJh.5CJOJQJ^JaJ#h[hQ5CJOJQJ^JaJh&CJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ%%%%%%%%%%%l^^^^^^^^^dh$Ifgdkkd$$Ifl6F#H t06    44 layte!' %%%%%V'X'Z'aYQ$a$gd?q#dhgdkkd$$Ifl F#H t06    44 ladh$Ifgdk%%&&&&2&&&&&&& '''R'T'V'X'Z'\'^'`'d'|'''''''((((( ("(2(Z(\(((((((±±б~Џ hh!QCJOJQJ^JaJ hh#CJOJQJ^JaJ hhuCJOJQJ^JaJ hh_TsCJOJQJ^JaJhe!'CJOJQJ^JaJ hhOCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJ/Z'\'^'(((((yyyi v dh$Ifgdk dh$Ifgdk$a$gd?q#dhgdkjkdd$$Ifl #J% t0644 layt[(((((((((((()P)R)T)h)|)))))))·wk_kWOWWDhhCJaJh[CJaJhCCJaJh[hC5CJaJh[h5CJaJhhQCJaJhhQ5CJ\aJhh5CJ\aJhh[5CJ\aJh[5CJ\aJh\5CJ\aJhh\5CJ\aJhhJRA5CJ\aJ hh#CJOJQJ^JaJ hhJRACJOJQJ^JaJ(((((((((((R)T))*{ d^gdC  & FdgdCdgdkekd$$IfF## t0644 la)))*** ****2*6*:*L*******+ +++0+2+<+d+++++++,,,,,,,,",$,.,0,2,<,b,,,2-ĸ𭭭ڑ hBJhBJCJOJQJ^JaJhuhuCJaJhhCCJaJh[hC5CJaJh[hC5>*CJaJhCJaJhhuCJaJhhCJaJhCCJaJhuCJaJ3**++,,4-b-P.R.RwkdL$$IfF##  t 0644 lap yt  $IfgdBJ $$Ifa$gd4u & FgdvX d^gdk d^gdC 2-4-b-f-....2.N.P.R....// ///&/>/@/B/X/Z/\/^/`/b/d/f/h/j/Ͻޙ{{{iUUUUU&h4uhIjj5CJOJQJ\^JaJ#h4uhuCJOJQJ\^JaJhx_CJOJQJ\^JaJhuCJOJQJ\^JaJ#h4uhBJCJOJQJ\^JaJ#h4uhBJCJOJQJ\^JaJ#h4uhBJCJOJQJ\^JaJh%CJOJQJ\^JaJ&h4uhBJ5CJOJQJ\^JaJhBJCJOJQJ^JaJ!R....&/\/ $$Ifa$gdu $$Ifa$gd4u\/^/`/b/d/0''' $Ifgdkkd$$IfFr *]#22233 t0644 lap2yt4ud/f/h/j/l/n/p/r/t/ $Ifgdkj/l/n/p/r/t/v////////////00000 020B1D1R1T1V1Z1ǶǶإrcThuCJOJQJ\^JaJhx_CJOJQJ\^JaJ#hWhWCJOJQJ\^JaJ#hWhWCJOJQJ\^JaJhWCJOJQJ\^JaJ hW5CJOJQJ\^JaJ hx_5CJOJQJ\^JaJ hu5CJOJQJ\^JaJ&h4uhBJ5CJOJQJ\^JaJ&h4uhIjj5CJOJQJ\^JaJt/v//0$ $$Ifa$gd4ukd$$IfFr *]#22233 t0644 lap2yt4u///D1p1ocW $$Ifa$gdu $$Ifa$gdWkdP$$IfF0]#3 t0644 lapyt4u $IfgdkZ1f1l1n1p1r1t1v1x1z1|1~1111111111222222&222 3 3ʶʥʃtttttttb#h%hBJCJOJQJ\^JaJh%CJOJQJ\^JaJ h%5CJOJQJ\^JaJ hx_5CJOJQJ\^JaJ hu5CJOJQJ\^JaJ&h4uhIjj5CJOJQJ\^JaJ&h4uhBJ5CJOJQJ\^JaJhx_CJOJQJ\^JaJ#huhuCJOJQJ\^JaJp1r1t1v1x1z1|1~1offffff $Ifgdkkd$$IfF0]#3  t 0644 lapyt ~1111xlc $Ifgdk $$Ifa$gdukd$$IfF0]#3 t0644 lapyt4u11 383occ $$Ifa$gdukd6$$IfF0]#3  t 0644 lapyt  3333"3436383:3<3>3@3f333333344442484:4<4>4̗̽{{vqvq{hhhhhhTTT&h4uhIjj5CJOJQJ\^JaJh4uhIjjCJ hx_5 hu5h4uhIjj5&h4uh%5CJOJQJ\^JaJ&h4uhBJ5CJOJQJ\^JaJ#huhuCJOJQJ\^JaJhuCJOJQJ\^JaJhx_CJOJQJ\^JaJ hu5CJOJQJ\^JaJ&h4uhu5CJOJQJ\^JaJ83:3<3>3occ $$Ifa$gdukd$$IfF0]#3  t 0644 lapytP>3@3:4<4xlc $Ifgdk $$Ifa$gd4ukd $$IfF0]#3 t0644 lapytu<4>4@45R5oj_S $$Ifa$gd4u $ & Fa$gd?q#gdkkd: $$IfF0]#3  t 0644 lapytP>4@4455R5T5\5^5h55555555555555555666666646J6r6666666ݺs hvX5CJOJQJ\^JaJ he!'5CJOJQJ\^JaJ hx_5CJOJQJ\^JaJ&h4uhgj5CJOJQJ\^JaJ&h4uhvX5CJOJQJ\^JaJh.CJOJQJ\^JaJ#hvXhvXCJOJQJ\^JaJ hf$5CJOJQJ\^JaJ)R5T5^55{{ $$Ifa$gd4uwkd $$IfF##  t 0644 lap yt 5555555xooooo $Ifgdkkdz $$IfF0# t0644 lapyt4u555xl $$Ifa$gde!'kd $$IfF0# t0644 lapyt4u5556{{ $$Ifa$gd4uwkd $$IfF##  t 0644 lap yt 6666xoo $IfgdkkdB $$IfF0# t0644 lapyt4u6666xlc $Ifgdk $$Ifa$gd4ukd $$IfF0# t0644 lapyt4u6666677ojjbbQ$d$Ifa$gd?q#$a$gd?q#gdkkdv$$IfF0#  t 0644 lapyt 66667h7777778888848d8888888888P9h999999ǶǤǓǶDžtcǶǤUh[CJOJQJ^JaJ hhT|oCJOJQJ^JaJ hh\CJOJQJ^JaJhe!'CJOJQJ^JaJ hhf$CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ hhuCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ&hh5CJOJQJ\^JaJ&hhvX5CJOJQJ\^JaJ!77788|$d$Ifa$gd?q#$a$gd?q#jkd"$$Ifl#J% t0644 layt[88899d$Ifgdk$a$gd?q#jkd$$IflO#J% t0644 layt[999b:d:f:h:j:l:n:p:r:t:v:d$Ifgdkgdklkd$$Ifl1#H$ t0644 layt[ 9::::4:b:d:f:h:j:l:n:p:r:t:v:x:z:|:~:::::;;; ;;﹟nXXX+h^hBCJOJQJ\^JaJnHtH,h^hBCJOJPJQJ^JaJnHtH2hGhB5CJOJPJQJ\^JaJnHtH2h^hB5CJOJPJQJ\^JaJnHtH#h^h5CJOJQJ^JaJ#hh\5CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJv:x:z:;;;F>H>J>oXXPPdgdk$ & Fhd*$7$^ha$gd^$d*$7$a$gdB$d*$a$gdBgdklkd$$Ifl#H$ t0644 layte;;;;;;;;<<<4<P<n<p<<<===>(>D>F>H>J>L>x>z>>>~~~rcXMMMMhh_TsCJaJhhhCJaJh^hGB*CJaJphh[B*CJaJph+h?q#6CJOJQJ\]^JaJnHtH1hGhG6CJOJQJ\]^JaJnHtH%hGCJOJQJ\^JaJnHtH%hDCJOJQJ\^JaJnHtH+h^hBCJOJQJ\^JaJnHtH+h^hBCJOJQJ\^JaJnHtHJ>L>>?j?l?n?p?r?t???@@vww$1$7$8$H$a$gd?q# $da$gd?q#Bkd$$Ifl$m$ tm$644 la$d$Ifa$gdD$d$Ifa$gdz9 d$Ifgdk >>>>??@?J?N?P?h?j?l?n?p?r?t???????{paVK=h?q#h5CJ\aJh?q#hUCJaJh?q#hCJaJh?q#h#5>*CJ\aJh?q#hT|oCJaJh?q#h#5>*CJaJhhCJaJ hh_TsCJOJQJ^JaJhhGCJaJhGCJaJh_TsCJaJhhDCJaJhD5CJaJh05CJaJh[h_Ts5CJaJh[h05CJaJhh_TsCJaJ????????????@@@@@@@@@@@@@@AAA 0drijyyll__]____Uh?q#hc{@CJaJh?q#hc{@CJaJh?q#hc{@ CJaJh?q#h)*CJaJ h?q#heCJOJQJ^JaJ h?q#h0gCJOJQJ^JaJ h?q#h)*CJOJQJ^JaJh?q#hc{CJaJ#h?q#hc{>*CJOJQJ^JaJ h?q#hJ2CJOJQJ^JaJh?q#h5CJ\aJ!kazujce osob lub osoby, przez ktre bd reprezentowane; b) w przypadku zBo|enia wniosku przez organizacj pozarzdow lub podmioty wymienione w art. 3 ust. 3 z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaBalno[ci po|ytku publicznego i o wolontariacie - aktualny odpis z KRS lub wydruk odpisu z KRS pobrany ze strony  HYPERLINK "https://ems.ms.gov.pl" https://ems.ms.gov.pl; - w przypadku wnioskodawcw, ktrzy nie podlegaj wpisowi do KRS, aktualny wycig z wBa[ciwego rejestru lub ewidencji; - statut organizacji  w przypadku zBo|enia innego dokumentu ni| odpis z KRS; - peBnomocnictwo  w razie reprezentowania organizacji lub podmiotu przez inne osoby wskazane w rejestrze; - o[wiadczenia o niezaleganiu w jakikolwiek pBatno[ciach na rzecz Gminy Siechnice i jednostek gminnych; Fakultatywne: - kosztorys inwestorski, projekty budowlane, decyzje o pozwoleniu na budow lub brak sprzeciwu do zgBoszenia o realizacj robt budowlanych, zgBoszenie realizacji zadania oraz inne dokumenty stosowne do podejmowanej inicjatywy. ZaBcznik nr 1 do wniosku o realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej Lista osb popierajcych inicjatyw lokaln (zgodnie z 1 pkt 3 zaBcznika nr 1 do UchwaBy XII/379/21 Rady Miejskiej w Siechnicach z dnia 29 czerwca 2021 r. ) l.p.Imi i nazwiskoAdres zamieszkaniaCzytelny podpis* * Potwierdzam, i| zapoznaBem si z obowizkiem informacyjnym dotyczcym przetwarzania danych osobowych zgodnie z Rozporzdzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych). * Popieram realizacj zadania publicznego i ustanawiam jako wnioskodawc osob / osoby / podmiot wskazany wpunkcie V. ZaBcznik nr 2 do wniosku o realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej OZWIADCZENIE  GRUPY INICJATYWNEJ potwierdzajce zaanga|owanie w realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej (zgodnie z 1 pkt 3 zaBcznika nr 1 do UchwaBy XII/379/21 Rady Miejskiej w Siechnicach z dnia 29 czerwca 2021 r. ) Poni|ej wymienione osoby potwierdzaj swoje zaanga|owanie w realizacj zdania publicznego & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & . (nazwa zadania) Wskazujemy osob lub osoby, przez ktre bdziemy reprezentowani: Lp.ImiNazwiskoPodpis1.2. 3. Czytelne podpisy osb skBadajcych o[wiadczenie: Lp.ImiNazwiskoPodpis1.2.3.4.5.6.  Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( RODO") informuje si, |e: INFORMACJE DOTYCZCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W URZDZIE MIEJSKIM W SIECHNICACH1.ADMINISTRATOR DANYCH OSOBOWYCH (ADO)Administratorem PaDstwa danych osobowych przetwarzanych w Urzdzie Miejskim w Siechnicach jest Gmina Siechnice, ul. Jana PawBa II 12, 55-011 Siechnice, nr tel. 71 786 09 01, adres e-mail:  HYPERLINK "mailto:biuro@umsiechnice.pl" \h biuro@umsiechnice.pl2.INSPEKTOR OCHRONY DANYCH (IOD)Administrator Danych Osobowych wyznaczyB Inspektora Ochrony Danych - Pana Tomasza Radziszewskiego, z ktrym mo|na si kontaktowa poprzez adres e-mail:  HYPERLINK "mailto:iod@umsiechnice.pl" \h iod@umsiechnice.pl3.CELE ORAZ PODSTAWA PRAWNA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCHCelem przetwarzania PaDstwa danych osobowych jest ocena wniosku i dalsza realizacja wniosku o realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. e Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), art. 30 ust. 1 oraz ust. 2 pkt 2 ustawy o samorzdzie gminnym, oraz 1 ust. 2 oraz ust. 4 zaBcznika nr 1 do uchwaBy Nr XLII/379/21 Rady Miejskiej w Siechnicach z dnia 29 czerwca 2021 r. w sprawie okre[lenia trybu i szczegBowych kryteriw oceny wnioskw o realizacj zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej.4.ODBIORCY DANYCH OSOBOWYCHW zwizku z przetwarzaniem danych odbiorcami PaDstwa danych osobowych mog by: organy wBadzy publicznej oraz podmioty wykonujce zadania publiczne lub dziaBajce na zlecenie organw wBadzy publicznej, w zakresie i w celach, ktre wynikaj z przepisw powszechnie obowizujcego prawa, inne podmioty, ktre na podstawie stosownych umw podpisanych z Gmin Siechnice przetwarzaj dane osobowe, dla ktrych Administratorem jest Gmina Siechnice.5.PRZEKAZYWANIE DANYCH OSOBOWYCH DO PACSTW TRZECICH LUB ORGANIZACJI MIDZYNARODOWYCHPani/Pana dane osobowe nie bd przekazywane do paDstw trzecich (poza EOG) lub organizacji midzynarodowych.6.OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH OSOBOWYCHPaDstwa dane osobowe bd przechowywane przez okres niezbdny do realizacji celw okre[lonych w przepisach szczegBowych w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowizujcego prawa.7.UPRAWNIENIAW przypadku PaDstwa danych osobowych przysBuguje PaDstwu: prawo dostpu do danych oraz otrzymania ich kopii, prawo do sprostowania (poprawiania) danych, prawo do usunicia danych, prawo do ograniczenia przetwarzania danych, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzdu Ochrony Danych)  w przypadku, gdy uwa|aj PaDstwo, |e przetwarzamy PaDstwa dane niezgodnie z prawem.8.INFORMACJA O WYMOGU/DOBROWOLNOZCI PODANIA DANYCH OSOBOWYCHPodanie przez PaDstwo danych osobowych jest: dobrowolne jednak bez podania danych osobowych wniosek nie bdzie mgB by prawidBowo rozpatrzony. Rekomendacje dla wnioskodawcy dziaBajcego w imieniu mieszkaDcw, zbierajcego podpisy osb popierajcych inicjatyw lokaln 1. Zbierajc podpisy osb popierajcych inicjatyw lokaln nale|y zachowa poufno[ danych osobowych osb podpisanych na li[cie poparcia np. poprzez skuteczne zasBanianie wpisw ju| dokonanych. 2. Nale|y informowa osoby popierajce inicjatyw lokaln przez kogo i w jakim celu zbierane s ich dane osobowe. 3. Nale|y umo|liwi osobom podpisujcym si na li[cie poparcia zapoznanie si z klauzul informacyjn przeznaczon dla osb popierajcych inicjatyw lokaln. 4. Listy poparcia nale|y przechowywa w sposb bezpieczny ograniczajc ryzyko ich utraty, zniszczenia, uszkodzenia czy te| niezgodnego z prawem ich udostpnieniem. 5. Nie nale|y sporzdza zbdnych kopii list poparcia jak rwnie| rozwa|y skuteczne zniszczenie ewentualnej kopii listy po jej zBo|eniu do Urzdu Miejskiego w Siechnicach.     PAGE  PAGE 8 rtvx|~ڴ>@µhjlڶܶ޶ijkkXXk$h?q#hc{0JCJOJQJ^JaJ)jh?q#hc{CJOJQJU^JaJ h?q#h"CJOJQJ^JaJ h?q#hc{CJOJQJ^JaJ h?q#hJ2CJOJQJ^JaJ h?q#h_TsCJOJQJ^JaJ#h?q#h_Ts>*CJOJQJ^JaJ#h?q#h)*>*CJOJQJ^JaJh?q#h)*CJaJh?q#he@CJaJvҷnF2(Np $$Ifa$gd4u$a$gdz9$a$gd^$a$gd^$a$gdz9$a$gd?q#$1$7$8$H$a$gd?q#޶d·ηзҷַjlnڸ &(*BDFĹ2Һܺͼ\){hUCJOJQJ^JaJ&h?q#h5CJOJQJ\^JaJh?q#CJOJQJ^JaJ h?q#hICJOJQJ^JaJ h?q#hCJOJQJ^JaJ h?q#hc{CJOJQJ^JaJ h?q#h"CJOJQJ^JaJ h?q#heCJOJQJ^JaJ0 &Jƻ (FLNҼ*,0:fƺ~m_mmmhUCJOJQJ^JaJ hUhCJOJQJ^JaJ#hUhCJOJQJ\^JaJhz95OJQJ^JaJhz9hz95OJQJ^JaJh^5OJQJ^JaJh^h^CJ\aJh^h^CJaJh^h^5CJaJ h'cCJ hGCJ h;dCJ h?q#hCJOJQJ^JaJ!(Nblnprtvxz|~¾ľ#h/?Whz95CJOJQJ^JaJhB5OJQJ^JaJh4uhB5OJQJ^JaJhB5OJQJ^JaJ#hUhCJOJQJ\^JaJ hUhUCJOJQJ^JaJ6prtv-!! $$Ifa$gd4ukdU$$IfF\ B#    t(0j$644 lap(ytBvxz|~<kd[$$IfF\ B#   t0j$644 lap(ytB $$Ifa$gd4u<kd%$$IfF\ B#   t0j$644 lap(ytB $$Ifa$gd4uH<<<< $$Ifa$gd4ukd$$IfF\ B#   t0j$644 lap(ytBH<<<< $$Ifa$gd4ukd$$IfF\ B#   t0j$644 lap(ytBH<<<< $$Ifa$gd4ukd$$IfF\ B#   t0j$644 lap(ytBH<3<< $IfgdB $$Ifa$gd4ukdM$$IfF\ B#   t0j$644 lap(ytBF:1:: $IfgdB $$Ifa$gd4ukd$$IfF\ B#   t0j$644 lap(ytB¾ľF>..>$d*$7$a$gdB$a$gdz9kd$$IfF\ B#   t0j$644 lap(ytBľȾҾ46Pп68Rd|騨xkkkkkkkh^5OJQJ^JaJ/h&h/?WCJOJPJQJ]^JaJnHtH/h&hi~CJOJPJQJ]^JaJnHtH/h&hBCJOJPJQJ]^JaJnHtH+h&h/?WCJOJQJ]^JaJnHtH%hUCJOJQJ]^JaJnHtH+h&hBCJOJQJ]^JaJnHtH*B6 $dha$gd.$a$gd^$a$gdU$a$gd.$a$gd2Zgd2ZgdU$a$gdz9 02dfprvxǼ򠓓xlZ#hUhUCJOJQJ\^JaJh^OJQJ^JaJh.OJQJ^JaJh.h^OJQJ^JaJhU5OJQJ^JaJh^h^5OJQJ^JaJh^h^CJ\aJh^h^CJaJh^5CJaJh^h^5CJaJh&5CJaJh&5OJQJ^JaJh^5OJQJ^JaJ p(@B24zzm[[Kh.h.5OJQJ^JaJ"h.h.5>*OJQJ^JaJh^5OJQJ^JaJhh.CJaJhh.CJ\aJ"h.h^5>*OJQJ^JaJh^h^5OJQJ^JaJh.5OJQJ^JaJh.hUOJQJ^JaJ#hUhUCJOJQJ\^JaJhUCJOJQJ^JaJ hUhUCJOJQJ^JaJ46<>FHNPXZ\fhjnprtvx|~p___Wp___WII_hUCJOJQJ^JaJ h^CJ aJ h.h^CJOJQJ^JaJ h.h^CJOJQJ^J:hD h^0JB*CJOJQJ^JfHphq hD =hD h^0J5B*CJOJQJ^JfHphq h.h^5CJOJQJ^J=hD h.0J5B*CJOJQJ^JfHphq h.h^5OJQJ^JaJ6>HZh$d$-DIfM `a$gd^#$d$-DIfM ^`a$gd^hjprtvd@777 $Ifgd^#$(d$-DIfM ^(`a$gd^kd$$If\ #    (ap(ytD vx~d@777 $Ifgd^#$(d$-DIfM ^(`a$gd^kd$$If\ #    (ap(yt^d[[[[ $Ifgd^kd$$If\ #    (ap(yt^ ".0268:<>@DFHJLNRTV²ڥvvvr\r\r\r*hD h^0JB*fHphq h^=hD h^0J5B*CJOJQJ^JfHphq h.h^5CJOJQJ^Jh.5CJOJQJ^Jh.h^5CJOJQJ^J/h.h^0J5B*CJOJQJ]^Jphh^5OJQJ^JaJh^CJ aJ h.h^CJOJQJ^JaJ $d\\I\$d-DM a$gd.$a$gd^kd$$If\ #    (ap(yt^"0$d$-DIfM `a$gd^$d$-DIfM `a$gd.028:<>d@777 $Ifgd^#$(d$-DIfM ^(`a$gd^kd$$If\ #    (ap(yt^>@FHJLd@777 $Ifgd^#$(d$-DIfM ^(`a$gd^kd+$$If\ #    (ap(yt^LNTVXZd@777 $Ifgd^#$(d$-DIfM ^(`a$gd^kdC$$If\ #    (ap(yt^VXZ\`bdfhjnprtvx|~x(h3hc%@1CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJh'c5OJQJ^JaJh/?W5OJQJ^JaJh^5OJQJ^JaJhU$h^0JB*fHphq h^*hD h^0JB*fHphq h^CJ aJ &Z\bdfhd@777 $Ifgd^#$(d$-DIfM ^(`a$gd^kd[ $$If\ #    (ap(yt^hjprtvd@777 $Ifgd^#$(d$-DIfM ^(`a$gd^kds!$$If\ #    (ap(yt^vx~d@@777 $Ifgd^#$(d$-DIfM ^(`a$gd^kd"$$If\ #    (ap(yt^d[[[[ $Ifgd^kd#$$If\ #    (ap(yt^d\\\\\\\\$a$gd^kd$$$If\ #    (ap(yt^ *,.08:>@PRTVX^`bhjð؛؆v؛vaO"h3@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJh3CJOJPJQJ^JaJ(h3hG@5CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@3CJOJPJQJ^JaJ$h3h)CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@2CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@4CJOJPJQJ^JaJ24  24Nخ؛t^tHt+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJ$hc%hc%CJ OJPJQJ^JaJ$hc%h1CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ $*1d $1$7$8$If]*^1a$gdnx$*3d z$1$7$8$If]*^3a$gdnxd1$7$8$gdc%$dK1$7$8$]a$gdGNP\^bhjltvտթՓթՄs]Gտ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ!h35CJOJPJQJ^JaJhc%hc%OJPJQJ^J+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ oT6$]kd$1$7$8$If]]^ka$gd|5nd$1$7$8$If]^ngdnx$MYd$1$7$8$If]M^Ya$gdnxqkd%$$Ifr#$  t 0$4awp yt Z z| Űśśņņņśq\G(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@?CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJ%h35@CJOJPJQJ^JaJ$&:<@BJLPRXZ^`fhlprt سlllY$h|5hc%CJOJPJQJ^JaJ-jh3hc%CJOJPJQJU^JaJ0h3hc%@CJOJPJQJ^JaJmH sH ,h3hc%CJOJPJQJ^JaJmH sH h|5CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ &(*8:FHRTnp|~Ȳٜنs^s^ss^ss^sIs^ss(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ!h35CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJ$h)hc%OJPJQJ^JmH sH  TW9ond$1$7$8$If]o^ngdnx$MYd$1$7$8$If]M^Ya$gdnxkdr&$$IfkFrW#@   t0$    4awpyt Z*,68>@VXfhnrt  "46BݳݳݳݳݳݳݜݜݍyyyhyhyRy+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ!h35CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJhc%hc%OJPJQJ^J-jh3hc%CJOJPJQJU^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJh|5CJOJPJQJ^JaJ T9kdM'$$IfkFrW#@   t0$    4awpyt Z$^kd&$1$7$8$If]^^ka$gdnx z$`kd$1$7$8$If]`^ka$gdnxend$1$7$8$If]e^ngdnx$MYd$1$7$8$If]M^Ya$gdnxBDF`bnpr>pvzĮĘrr]rr]r]r]rr]r]rrrrrrrrr(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ%h35@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ!h35CJOJPJQJ^JaJ!8rx|>Ntnrx|<>vxǴǣp h3h^CJOJQJ^JaJ h3hGCJOJQJ^JaJ h3ho/CJOJQJ^JaJ h3hLCJOJQJ^JaJ$h3hCJOJPJQJ^JaJ$h3hLCJOJPJQJ^JaJ$h3ho/CJOJPJQJ^JaJ$h3h}WCJOJPJQJ^JaJ+xz| "$0ʴʋvvvvvvfQ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJh|5CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ%h35@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJhc%hc%OJPJQJ^J$h3hc%CJOJPJQJ^JaJz|W9xnd$1$7$8$If]x^ngdnx$MYd$1$7$8$If]M^Ya$gdnxkd(($$IfFrW#@   t0$    4awpyt Z02NPXZfhtvx~&(46LNPخؙ؄؄؄ؙ؄ؙخo(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ'Z2!$ & F bd&$1$7$8$If]ba$gdnx!$ & F ad$1$7$8$If]aa$gdnx$fkd$1$7$8$If]f^ka$gdnxPRbdfhjlz| "&(:<PRZخخ؞t______(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3h3@CJOJPJQJ^JaJh|5CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ%Z\rtvxzخؙ؄خoZEZE(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ.0248:Tbdvx~Ǹ}}g}gQ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ!h35CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJhc%hc%OJPJQJ^J$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ$h3hYCJOJPJQJ^JaJ$h3h CJOJPJQJ^JaJ24:W9nd$1$7$8$If]^ngdnx$MYd$1$7$8$If]M^Ya$gdnxkd)$$IfFrW#@   t0$    4awpyt Z$&>@DFRTخ؜؇r```Ph|5CJOJPJQJ^JaJ"h|5@CJOJPJQJ^JaJ(h3h@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ"h|5@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ @BDHJTVXtvخ؟ubL+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ%h|55@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJhc%hc%OJPJQJ^J(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJBDJ<$MYd$1$7$8$If]M^Ya$gdnxkd)$$If FrW#@   t0$    4awpyt Zckd$1$7$8$If]c^kgdnx<N¯u`K(h3h@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJh|5CJOJPJQJ^JaJ(h3h@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJ%h|55@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJJdckd$1$7$8$If]c^kgd1Wnd$1$7$8$If]W^ngdnxNPTVjlvxî؛؈x؈cQ"h Z@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJh|5CJOJPJQJ^JaJ$h3h1CJOJPJQJ^JaJ$h3hGCJOJPJQJ^JaJ(h3h@$CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@$CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@"CJOJPJQJ^JaJ 28@LP`bdfjl$dpɴɁlWWE"h|5@CJOJPJQJ^JaJ(h3h3@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJh ZCJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJhc%hc%OJPJQJ^J(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ"h|5@CJOJPJQJ^JaJ"h Z@CJOJPJQJ^JaJdflW9"nd$1$7$8$If^ngdnx$MYd$1$7$8$If]M^Ya$gdnxkd*$$IfkFrW#@   t0$    4awpyt Zv@_!$ & F cd$1$7$8$If]ca$gdnx & F Md%$1$7$8$If`Mgdnx & F Md$1$7$8$If`Mgdnx & F Md&$1$7$8$If`Mgdnx$ o1 Abkd$1$7$8$If]b^kgdnx(*.0HJdftv  (h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ4 .0>@JLPRfhz|&(*o\$h3h3CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ$*68FHVXZ\^`tv|~$8:<z|~îtÙ_(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJh ZCJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@@CJOJPJQJ^JaJ(h3h3@CJOJPJQJ^JaJ(h3h@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ 6kd+$$If FrW#@   t0$    4awpyt Z!$ & F `d&$1$7$8$If]`a$gdnx &(68DFXݱ݅rr]r]rHrHr(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ+h3hc%5@CJOJPJQJ^JaJ'h3hc%5CJOJPJQJ^JaJhc%hc%OJPJQJ^J f,u & F P`d&$1$7$8$If]`gdnx$kd'$1$7$8$If^ka$gdnxnd$1$7$8$If]^ngdnxnd$1$7$8$If^ngdnx$MYd$1$7$8$If]M^Ya$gdnxXZdfl*,.0246<>DHXŲأqYYYYYA/h&hq[5CJOJPJQJ^JaJnHtH/h&h/?W5CJOJPJQJ^JaJnHtH/h&hc%5CJOJPJQJ^JaJnHtH2hc%5B*CJOJPJQJ^JaJnHph/TtHhc%hc%OJPJQJ^J$h3h1CJOJPJQJ^JaJ$h3h^CJOJPJQJ^JaJ$h3hc%CJOJPJQJ^JaJ(h3hc%@CJOJPJQJ^JaJ,.02460WI<<<< $da$gdPd1$7$8$gdc%kdo,$$IfbFrW#@   t0$    4awpyt Z.028brJNZnjzX\hϻ&h3CJOJPJQJ^JaJnHtH,h&h/?WCJOJPJQJ^JaJnHtH&h ZCJOJPJQJ^JaJnHtH/h&h/?W5CJOJPJQJ^JaJnHtH/h&hq[5CJOJPJQJ^JaJnHtH802 |~h]hgdJRA &`#$gdQgdT|o$a$gd^$hd*$7$^ha$gd/?W$d*$a$gd3 $da$gd/?Wv $&(fjLxz|~wokkokkokkokkhIJjhIJU,h&h/?W5B*CJOJQJ^JaJph/T7h&h/?W6B*CJOJQJ]^JaJnHph/TtH,h&hPCJOJPJQJ^JaJnHtH&h ZCJOJPJQJ^JaJnHtH&h3CJOJPJQJ^JaJnHtH,h&h/?WCJOJPJQJ^JaJnHtH),h&h/?W5B*CJOJQJ^JaJph/ThIJh]k0JmHnHuhQhJRA hJRA0JjhJRA0JU$a$gd^h]hgdJRA21h:p\. A!"#$% s$$If!vh#v#:V F t065#yt&a,$$If!vh#v#:V l t 6`Q065#yt[w$$If!vh#v#:V l< t065#yt[$$If!vh#v#:V F t065#p yt4u$$If!vh#v#vH#v:V l6 t06,55H5/ / yte!'$$If!vh#v#vH#v:V l t0655H5/  / w$$If!vh#vH$:V l t065J%yt[m$$If!vh#v#:V F t065#$$If!vh#v#:V F  t 065#p yt $$If!vh#v2#v3:V F t065253p2yt4u$$If!vh#v2#v3:V F t065253p2yt4u$$If!vh#v#v3:V F t06553pyt4u$$If!vh#v#v3:V F  t 06,553pyt $$If!vh#v#v3:V F t06553pyt4u$$If!vh#v#v3:V F  t 06,553pyt $$If!vh#v#v3:V F  t 06,553pytP$$If!vh#v#v3:V F t06,553pytu$$If!vh#v#v3:V F  t 06553pytP$$If!vh#v#:V F  t 065#p yt $$If!vh#v#v:V F t0655pyt4u$$If!vh#v#v:V F t0655pyt4u$$If!vh#v#:V F  t 065#p yt $$If!vh#v#v:V F t0655pyt4u$$If!vh#v#v:V F t0655pyt4u$$If!vh#v#v:V F  t 0655pyt w$$If!vh#vH$:V l t065J%yt[w$$If!vh#vH$:V lO t065J%yt[|$$If!vh#vH$:V l1 t065H$yt[|$$If!vh#vH$:V l t065H$yteC$$If!vh#vm$:V l tm$65m$$$If!vh#v#v #v #v :V F  t(0j$6,55 5 5 p(ytB$$If!vh#v#v #v #v :V F t0j$655 5 5 p(ytB$$If!vh#v#v #v #v :V F t0j$655 5 5 p(ytB$$If!vh#v#v #v #v :V F t0j$655 5 5 p(ytB$$If!vh#v#v #v #v :V F t0j$655 5 5 p(ytB$$If!vh#v#v #v #v :V F t0j$655 5 5 p(ytB$$If!vh#v#v #v #v :V F t0j$655 5 5 p(ytB$$If!vh#v#v #v #v :V F t0j$655 5 5 p(ytB$$If!vh#v#v #v #v :V F t0j$655 5 5 p(ytB$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(ytD $$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 / / / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 /  /  / / / 4p(yt^$$If!vh#v#v #v #v :V  (55 5 5 / / / / / 4p(yt^$$Ifr!vh#v$:V   t 0$5$4 awp yt Z$$Ifr!vh#v#v@ #v:V k  t0$55@ 54 awpyt Z$$Ifr!vh#v#v@ #v:V k  t0$55@ 54 awpyt Z$$Ifr!vh#v#v@ #v:V   t0$55@ 54 awpyt Z$$Ifr!vh#v#v@ #v:V   t0$55@ 54 awpyt Z$$Ifr!vh#v#v@ #v:V    t0$55@ 54 awpyt Z$$Ifr!vh#v#v@ #v:V k  t0$55@ 54 awpyt Z$$Ifr!vh#v#v@ #v:V   t0$55@ 54 awpyt Z$$Ifr!vh#v#v@ #v:V b  t0$55@ 54 awpyt Z#x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 4W 4 v,` Pogrubienie5\L L v, Bez odstpwCJ_HaJmHsHtH bob Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH ~#~ Tabela - Siatka7:V0 d4 @24 JRAStopka  p#0)@A0 JRA Numer strony8R8 \NagBwek  p#VObV Style1d1$7$8$H$CJOJPJQJaJtHDoqD  Font Style18CJOJQJ^JaJ8U`8 z90 HiperBcze >*B*phF/F ^ Body text_CJaJfHq ,o, ^ Body text2lOl ^ Body text12$d-D1$M `a$ CJaJtH\/\ ^Table caption (2)_6CJ]aJfHq \o\ ^Table caption (2)"6>*CJ]aJfHq pOp ^Table caption (2)1 d-D1$M 6CJ]aJtHPP Bb0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJP/P Bb0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH Zv!Z c{0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q j/#j c% Table Normal:V"4a "1$7$8$CJ_HaJmH sH tH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 9( $$$' ,.$%()2-j/Z1 3>469;>?r޶ľ4VN Bx0PZN *X!#$&'(*-03579=@DHPTVXYwyz{ Z*$%%Z'(*R.\/d/t//p1~1183>3<4R5555666789v:J>vpv6hv0>LZhv Tz2Jd,0"%)+,./12468:;<>?ABCEFGIJKLMNOQRSUWx|}~,Pf)))***9XXX  '!!8@0(  B S  ? _Hlk87350499 _Hlk87353154 _Hlk89950838!9!9UY))99999999999&)JU99&)JU&'jk "|}o p ~ ~ !!p#q#m$m$$$G%%&&&&6'7'<'<'}(}("0"070702222 3S3 5 5556666U7V7 9 9999999999999&)JU&'jk "|}o p ~ ~ !!p#q#m$m$$$G%%&&&&6'7'<'<'}(}("0"070702222 3S3 5 5556666U7V7 9 99999999999999̲6 G<`4+آ:H^a$.*dW6ȔEpT,dؿrZw(ixasv?yL`fz kL7h^h`OJQJCJmHsH65PJnHtH^JaJ]\o(.@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`+N^`NCJOJPJQJRHd^J_HaJo(sHtH -AN^A`N_Ho(sHtH " kN^k`N_Ho(sHtH " N^`N_Ho(sHtH "  N^ `N_Ho(sHtH "  N^ `N_Ho(sHtH " N^`N_Ho(sHtH " =N^=`N_Ho(sHtH " gN^g`N_Ho(sHtH " ^`o(. ^`hH. bL^b`LhH. 2 ^2 `hH.  ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. r^r`hH. BL^B`LhH.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.7h^h`OJQJCJmHsH65PJnHtH^JaJ]\o(.@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`+O^O`CJOJPJQJRHd^J_HaJo(sHtH -w^w`_Ho(sHtH " ^`_Ho(sHtH " ^`_Ho(sHtH "  ^ `_Ho(sHtH "  ^ `_Ho(sHtH " +^+`_Ho(sHtH " O^O`_Ho(sHtH " s^s`_Ho(sHtH " ^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`CJo() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h9h^h`CJmHsH65PJnHtH^JaJ]\o(hH.@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`hEh^h`56CJ\]mHsH65PJnHtH^JaJ]\o(hH.@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJ QJ o( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJ QJ o(+N^`NCJOJPJQJRHd^J_HaJo(sHtH -AN^A`N_Ho(sHtH " kN^k`N_Ho(sHtH " N^`N_Ho(sHtH "  N^ `N_Ho(sHtH "  N^ `N_Ho(sHtH " N^`N_Ho(sHtH " =N^=`N_Ho(sHtH " gN^g`N_Ho(sHtH " *dW6as4+?y<`EpTHrZw(i^a$6 `fzWW8Num2n,Yd8VV M&o,FBTֺ钺2~~x$>@T?9H>V.4r2v@ H^j ˚BbL]k?UD 1j `> )*[e1)G^J21?q#@-$f$c%e!'9|'(d*&a,v,.o/C2ye5 67z9::T;Ju=JRABD"E%G.IIJcMP!QzR^TRU_V/?WvXX Y2Z\;dqe6+g0gdigjIjjwIoT|orr_Ts4unxc{eq{'Z|i~%|5q[M&UcU.!RP%W^x_JO_2h HBJBC9}W#QI huQYJ>w 4Ik a" Z Q#^G& .&|Epf{&)5Qgi08@yX3Z/E&JuP'c99@UUU  9   "$(*028@Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7. [ @Verdana7.*{$ Calibri9. . Segoe UIC.,*{$ Calibri Light;|i0Batang?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1oӛӛ U>z1 i>z1 i!0993q@P $P2! xxE>  W. JagodaJoanna MusialikD         Oh+'0  8 D P \hpx W. JagodaNormalJoanna Musialik10Microsoft Office Word@> @@+@Y^ >z1 ՜.+,D՜.+,, hp|  UMi9  Tytu 8@ _PID_HLINKSA<!mailto:iod@umsiechnice.plUmmailto:biuro@umsiechnice.pl8ohttps://ems.ms.gov.pl/  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~     Root Entry Fp^Data J-1Table[SWordDocument4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q