Burmistrz Siechnic 
                                                                                   Urząd Miejski
ul. Jana Pawła II 12
55 - 011 Siechnice

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe wnoszę 
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ..........................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ..............................................................................................

4. Numer telefonu: ..................................................................................................................

5. NIP: ...................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: ......................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      .........................................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ..........................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .....................................................................

3. Data urodzenia: .............................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

        ....................................................................................................................................

6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ....................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :
      
     ...................................................................................................................................

  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika .....................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest ………… miesięcy ………… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
      danym zawodzie tj. 24 miesiące lub 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania
      umowy o pracę: 
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania 
        określonej pracy*):
     
     ....................................................................................................................................

12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ....................................
      
  13. Czy pracodawca zatrudniający młodocianego pracownika jest rzemieślnikiem zgodnie z ustawą 
     o rzemiośle?: 
a)	tak
b)	nie*)
	
III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje  do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy,
•	Kopie dokumentu potwierdzającego zatrudnienie osoby prowadzącej  szkolenie w imieniu pracodawcy albo osoby zatrudnionej  u pracodawcy,
•	Kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	Kopie dokumentów potwierdzających krótszy okres szkolenia w przypadku zmiany umowy,
•	Kopia dyplomu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin zgodnie 
z przepisami w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania,
•	Kopię świadectwa pracy młodocianego pracownika,
•	Aktualny wydruk z CEIDG lub wpis z KRS w zależności od formy prowadzonej działalności prowadzonej przez pracodawcę,
•	Kopię dokumentów potwierdzających status prawny prowadzonej działalności w przypadku spółek,
•	Wypełniony formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
•	Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega  się 
o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
•	Oświadczenie o poniesionych kosztach.
Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić

                                                                                                     	

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy, iż:
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Siechnic, ul. Jana Pawła II 12, 55-011 Siechnice, nr tel. 71 786 09 01, adres e-mail: biuro@umsiechnice.pl 
Wyznaczony został Inspektor ochrony danych, z którym można się skontaktować w sprawach ochrony swoich danych osobowych i realizacji swoich praw na adres e-mail:  iod@umsiechnice.pl; lub pisemnie na adres naszej siedziby podany wyżej.
Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane osobowe udostępnione przy zawarciu umowy i w niej zawarte.
Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie się odbywać na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO, w celu wykonania umowy nr ……. z dnia ……… , jak też dla dochodzenia ewentualnych roszczeń wynikających z przepisów prawa cywilnego, jeśli takie się pojawią w związku z tą umową.
Nie zamierzamy powierzać przetwarzania Pani/Pana danych osobowych zewnętrznym odbiorcom.
Pani/Pana dane osobowe będą przez Administratora przetwarzane przez cały czas, przez który umowa będzie wykonywana, a także później, do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń wynikających z umowy. 
Posiada Pani/Pan prawo do 
a) dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii
b) sprostowania (poprawiania) swoich danych
c) usunięcia danych.
Jeżeli Pani/Pana zdaniem nie ma podstaw do tego, abyśmy przetwarzali dane, może Pani/Pan zażądać, abyśmy je usunęli.
d) ograniczenia przetwarzania danych
Może Pani/Pan zażądać, abyśmy ograniczyli przetwarzanie danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania lub wykonywania uzgodnionych z Państwem działań, jeżeli Pani/Pana zdaniem mamy nieprawidłowe dane na Państwa  temat lub przetwarzamy je bezpodstawnie; lub nie chce Pani/Pan, żebyśmy je usunęli, bo są Państwu potrzebne do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń; lub na czas wniesionego przez Państwo sprzeciwu względem przetwarzania danych.
e) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych:
Ma Pani/Pan także prawo sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych na podstawie prawnie uzasadnionego interesu w celach innych niż marketing bezpośredni, a także, gdy przetwarzanie jest nam niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub do sprawowania powierzonej nam władzy publicznej. Należy wtedy wskazać nam Państwa szczególną sytuację, która Pani/Pana zdaniem uzasadnia zaprzestanie przez nas przetwarzania objętego sprzeciwem. Przestaniemy przetwarzać Państwa dane w tych celach, chyba że wykażemy, że podstawy przetwarzania przez nas Państwa danych są nadrzędne wobec Państwa praw lub też że Państwa dane są nam niezbędne do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
f) przenoszenia danych:
Ma Pani/Pan prawo otrzymać od nas w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego (np. format „.csv” dane osobowe Państwa dotyczące, które nam dostarczono na podstawie umowy lub Państwa zgody. Może Pani/Pan też zlecić nam przesłanie tych danych bezpośrednio innemu podmiotowi
g) wniesienia skargi do organu nadzorczego:
Jeżeli uważa Pani/Pan, że przetwarzamy Państwa dane niezgodnie z prawem, można złożyć w tej sprawie skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych lub innego właściwego organu nadzorczego

	………………………………